Aivokuolema

1. Mahdolliset syyt 2. Oireet 3. Diagnostiikka 4. Sukulaisten valmistelu irrottamiseksi elämää tukevista laitteista 5. Seuraukset

Henkilön kuolema on toimenpide. Kuitenkin itsensä kuoleminen on pitkä ja systeeminen prosessi, joka sisältää kehon kaikkien elinten ja kudosten epäonnistumisen ja kyvyttömyyden palauttaa elintärkeän toimintansa.

Tällä hetkellä lääketieteessä on useita erillisiä ja eriarvoisia käsitteitä. Lääkärit ympäri maailmaa erottavat kliinisen, biologisen ja aivokuoleman:

Mahdolliset syyt

Aivojen kuolema voi tapahtua eri syistä, mutta patofysiologiset prosessit ovat suunnilleen samanlaisia. Aivojen kuolema johtuu jatkuvasta verenkierron heikentymisestä, hapen nälästä, aineenvaihduntatuotteiden pysähtymisestä. Elinten kuolemaan johtaneet sairaudet voivat vaihdella: vammat, tulehdussairaudet, sydänsairaudet, monen elimen vajaatoiminta ja monet muut.

Sydän lopettamisen jälkeen aivot eivät kuole välittömästi. Se riippuu monista kriteereistä: potilaan yleinen kunto, sairaudet, potilaan ikä, sairaus, joka aiheutti tilan, ympäristön lämpötila. Käänteinen kudosekroosi alkaa 3 minuutin kuluttua, mutta nuorilla terveillä ihmisillä tämä prosessi hidastuu. Alhaisissa lämpötiloissa aivot kuolevat hitaammin. Jos potilas reagoi 3 minuutin tai kauemmin jälkeen elvytykseen ja palaa elämään, kukaan ei voi ennustaa seurauksia, ehkä jotkut neuronit ovat kuolleet, ja tämä vaikuttaa merkittävästi potilaan elämään tulevaisuudessa.

Merkkejä

Aivojen kuoleman kriteerit:

Pysyvä tietoisuuden puute;
Puutteellinen vaste potilaan hoitoon, tuntoherkkyys, silitti, ihon pistely;
Silmien liikkumisen puute;
Sydänpysähdys, suora viiva EKG: ssä;

Aivokuolemaa ei diagnosoida välittömästi. Jos kaikki luetellut oireet ovat läsnä, potilasta seurataan sairaalassa keskimäärin enintään 12 tuntia, jos tänä aikana potilas ei reagoi ulkoisiin ärsykkeisiin eikä hänellä ole aivorungon rakenteiden refleksejä, valtion biologista kuolemaa. Jos taudin syystä epäillään myrkytystä, potilas havaitaan päivän aikana. Jos kuolema johtui kraniocerebralisesta vauriosta, potilasta voidaan havaita vähemmän, vain 6 tuntia, tämän päätöksen tekee neurokirurgi, joka on antanut apua taudin alkamisesta.

Subjektiivisen (lääkärin määrittelemän, protokollan ja henkilökohtaisen kokemuksen perusteella) lisäksi on olemassa myös objektiivisia kriteereitä aivojen kuolemaan.

Kun potilas on sairas jo pitkään ja sukulaiset ymmärtävät, että ennemmin tai myöhemmin hän kuolee joka tapauksessa - tämä on yksi asia, mutta miten selittää ja todistaa, että henkilö on kuollut ja että se olisi irrotettava elintärkeästä laitteesta, jos korjaamaton tapahtui yhtäkkiä?

diagnostiikka

Aivojen kuoleman diagnosoimiseksi sairaalassa käyttäen joitakin instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä.

Aivojen verisuonten kontrastitutkimus;
electroencephalogram;
Apneetinen hapetustesti;
Testi, jossa ärsytetään kuuloketta jäävedellä ulkoisen kuulokurssin kautta.

Ihmisen aivojen neuronit ovat hyvin herkkiä hapen puutteelle ja sen puuttuessa kuolevat muutaman minuutin kuluessa. Tällaisen henkilön elektroenkefalogrammissa määritetään vain ns. Nollaviiva, koska aivotoimintaa ei ole.

Sähkökefalografia on eräänlainen instrumentaalinen tutkimus hermoston, erityisesti aivojen, aktiivisuudesta, joka rekisteröi aivoissa olevat biovoimat ja toistaa ne paperilla tiettyjen käyrien muodossa.

Aivojen verisuonten kontrastitutkimus on myös merkki aivojen kuolemasta ja on sisällytetty diagnostiseen tutkimukseen. Rahoituskomponentinsa ja erityislaitteidensa tarpeellisuuden vuoksi sitä ei kuitenkaan aina suoriteta. Henkilöä injektoidaan kontrastiaineella ja käyttämällä useita röntgenkuvia, sen leviämistä havaitaan veren virtauksen kautta aivojen alusten läpi. Kun aivot kuolevat, verenkiertoa ei ole, mikä osoittaa neuronien nekroosia.

Apneetisen hapetuksen aikana potilas irrotetaan hengityslaitteesta ja havaitaan spontaanit itsenäiset hengitysliikkeet. Monitori valvoo hiilidioksidin kasvua veressä. Se on tiedossa, mikä täsmälleen kasvaa₂ stimuloi hengitystä, jolloin hiilidioksidin osapaine veressä kasvaa 20 mm. Hg. Art. alkuperäisen yläpuolella, mutta itsenäinen hengitys ei jatku 8–10 minuutin kuluessa, on mahdollista sanoa luotettavasti, että aivokuolema on tapahtunut.

Kuitenkin, kun ambulanssihenkilöstö havaitsee loukkaantuneen, lääkärin henkilökunta ei voi täysin sanoa, että potilas kuoli jo kauan sitten, eikä hänen tarvitse tarjota apua. Usein tällaisia uhreja diagnosoidaan kliininen kuolema ja asianmukaisesti ja nopeasti suoritettu elvytys (keinotekoinen keuhkojen ilmanvaihto, suljettu sydänhieronta).

Elpymistä ei suoriteta vain, jos uhrin löytämisen aikana iholla on selvästi näkyviä merkkejä nekroosista - kuolleista paikoista.

Sukulaisten valmistaminen irrottamiseksi elämää tukevasta laitteesta

Kun kaikki diagnostiset testit on saatu päätökseen ja aivokuolema on todistettu, potilaan perhe tekee päätöksen irrottaa hänet elämää tukevista laitteista, ja heidän tulisi varoittaa Lazaruksen oireiden mahdollisesta esiintymisestä. Kun laite on irrotettu hengityslaitteesta, henkilö voi kokea lihaksen supistuksia, kun hän voi kääntää päänsä, taivuttaa raajojaan, kaaren sängyllä. Läheisten pitäisi olla valmiita tähän.

tehosteet

On mahdollista selviytyä diagnosoidun aivokuoleman jälkeen, mutta aivokudoksen nekroosin seuraukset ovat kauhistuttavia. Henkilö ei voi koskaan palata täysipainoiseen elämään, yleensä hän asuu vain lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden tukemisen kustannuksella. Kirjallisuudessa on tapauksia, joissa henkilö palaa elämään ja jopa tulee yhteiskunnallisesti aktiiviseksi yhteiskunnan jäseneksi, mutta näissä tapauksissa kliininen kuolema on väärässä aivokuolemassa, jonka seuraukset ovat vähemmän surullisia.

Kliinisen kuoleman seuraukset ovat palautuvia. Asianmukaisella kardiopulmonaalisella elvytyksellä elimistön nekroottisilla muutoksilla ei ole aikaa esiintyä, elinten toiminnot voidaan täysin palauttaa.

Siksi on erittäin tärkeää, että jokainen henkilö tietää ja osaa elvyttää tekniikoita. Kardiopulmonaalisen elvytyksen oikea-aikainen johtaminen (keuhkojen keinotekoinen ilmanvaihto suu-suuhun tai suuhun-nenä -menetelmällä ja suljettu sydänhieronta) voi pelastaa ympärilläsi olevien ihmisten elämän ja terveyden. Hätätilanteessa keho jakaa verenkiertoa uudelleen, mikä johtaa elintärkeisiin elimiin, jotka saavat eniten veren runsaasti happea ja ravinteita; ja nekroosi.

Aivokuolema: syyt, merkit, diagnoosi

Aivokuolemalla tarkoitetaan hänen elintärkeän toiminnan täydellistä ja peruuttamatonta pidättämistä, kun sydän jatkaa työtä, ja hengitystä ylläpidetään keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon kautta (ALV).

Valitettavasti potilaiden määrä, joilla on ollut peruuttamattomia tapahtumia aivoissa, on suuri. Niitä kohdellaan elvytysasiantuntijoilla, jotka ylläpitävät tärkeimpiä elämäntukijärjestelmiä - hengitystä ja verenkiertoa. Lääketieteellisestä ja eettisestä näkökulmasta on aina vaikeaa todeta, että aivokuolema on peruuttamaton, koska se merkitsee henkilön tunnistamista kuolleeksi, vaikka hänen sydämensä on edelleen laskussa.

Aivot elävät ihmisen kuoleman jälkeen noin viiden minuutin ajan, eli sydänpysähdyksen jälkeen hän pystyy edelleen säilyttämään toimintaansa jonkin aikaa. Tämän ajanjakson aikana on erittäin tärkeää saada aikaa elvytyksen suorittamiseen, sitten täyden elämän mahdollisuudet ovat. Muuten neuronien palautumaton kuolema on kohtalokas.

Sukulaisille ja ystäville kysymys sairaan sukulaisen tunnistamisesta aivojen kuoleman vuoksi on vaikeata: monet uskovat, että ihme tapahtuu, toiset uskovat, että lääkärit eivät tee tarpeeksi ponnisteluja potilaan elvyttämiseksi.

Tapauksia ja riita-asioita esiintyy usein, kun sukulaiset pitivät ennenaikaista tai virheellistä poistaa ilmanvaihtolaitteet. Kaikki nämä olosuhteet edellyttävät näiden oireiden, neurologisten ja muiden tutkimusten vastustamista siten, että virhe poistetaan ja lääkäri, joka on sammuttanut hengityslaitteen, ei toimi teloittajana.

Venäjällä ja useimmissa muissa valtioissa aivokuolema tunnistetaan koko organismin kuolemalla, kun muiden elinten elintärkeitä tehtäviä hoidetaan lääketieteellisellä ja laitteistokäsittelyllä epäkäytännöllinen, mikä erottaa aivokuoleman kasvullisesta tilasta ja koomasta.

Kuten jo mainittiin, normaaleissa olosuhteissa aivojen kuolema tapahtuu 5 minuuttia hengityksen ja sydämen sykkeen lopettamisen jälkeen, mutta matalissa lämpötiloissa ja erilaisissa sairauksissa tämä ajanjakso voidaan pidentää tai lyhentää. Lisäksi elvytys ja hoito voivat palauttaa sydämen aktiivisuuden ja tarjota ilmanvaihtoa, mutta aivoja ei aina voida palauttaa alkuperäiseen tilaansa - koomaan, kasvulliseen tilaan tai hermokudoksen peruuttamattomaan kuolemaan, mikä edellyttää eri lähestymistapoja asiantuntijoilta.

Aivojen kuolema, joka on määritelty selkeillä kriteereillä, on ainoa syy, jolloin lääkärillä on oikeus sammuttaa kaikki elämää tukevat laitteet ilman, että vaarana on, että hänet pidetään oikeudellisesti vastuussa. On selvää, että tällainen kysymyksen lausunto edellyttää kaikkien tämän tilan diagnostisten algoritmien noudattamista, ja virhe ei ole hyväksyttävä.

Aivojen kuoleman diagnoosin vaiheet

Jotta voidaan määrittää tarkasti, ovatko aivot elossa tai peruuttamattomia ja yhteensopimattomia elämän muutosten kanssa, on jo kehitetty selkeitä suosituksia, joita jokaisen potilaalle vakavassa kunnossa olevan asiantuntijan tulisi noudattaa.

Aivokuoleman diagnoosi sisältää useita vaiheita:

Patologian syyn tarkka määrittäminen.
Muiden aivojen muutosten poissulkeminen, jotka ovat kliinisesti samanlaisia kuin hänen kuolemaansa, mutta tietyissä olosuhteissa voivat olla palautuvia.
Koko aivojen toiminnan lopettamisen toteaminen eikä vain sen yksittäisten rakenteiden toteaminen.
Aivovaurion täsmällinen määrittäminen peruuttamattomuudesta.

Kliinisten tietojen perusteella lääkärillä on oikeus tehdä diagnoosi aivokuolemasta käyttämättä muita instrumentaalisia diagnoosimenetelmiä, koska kehitetyt kriteerit mahdollistavat patologian määrittämisen ehdottoman tarkasti. Nykyään, kun johtopäätös mistään taudista perustuu objektiivisiin tuloksiin, instrumentaaliset ja laboratoriotutkimukset osallistuvat diagnostiseen prosessiin.

aivojen perfuusio MRI: ssä on normaali (vasen), aivojen kuolema (keskellä), kasvullisessa tilassa (oikealla)

Lisätutkimuksia ei suljeta aivojen kuoleman diagnoosialgoritmeista, mutta ne eivät ole ehdottomasti pakollisia. Niiden tarkoituksena on nopeuttaa aivokuoleman toteamista erityisesti kliinisesti vaikeissa tapauksissa, vaikka on mahdollista tehdä ilman niitä. Venäjällä vain aivojen ja nikaman valtimoiden sähkökefalografia ja angiografia sallitaan ainoina luotettavina aivosairauksien peruuttamattomuuden merkkien määrittämisessä.

Ominaisuudet ja kriteerit aivokuoleman selvittämiseksi

Lääketieteessä kliinisen ja biologisen kuoleman käsitteet koskevat koko organismia, mikä merkitsee tulevien muutosten palautuvuutta tai peruuttamattomuutta. Kun tätä parametria käytetään hermokudokseen, voidaan puhua kliinisestä aivojen kuolemasta ensimmäisten 5 minuutin aikana hengityksen jälkeen, vaikka kortikaalisten neuronien kuolema alkaa kolmannessa minuutissa. Biologinen kuolema luonnehtii aivojen toiminnan täydellistä häiriötä, jota ei voi kumota elpymisen tai hoidon avulla.

Aivokuoleman syiden arviointi

Lääkäri on oikeutettu jatkamaan biologisen aivokuoleman diagnosointia vain silloin, kun hermokudoksen muutokset ovat tiedossa. Käänteettömien aivosairauksien syyt voivat olla ensisijaisia, jotka johtuvat suorasta elinvauriosta ja toissijaisuudesta.

Ensisijainen aivovaurio, joka aiheutti hänen kuolemansa, herättää:

Vakava traumaattinen aivovamma;
Verenvuodot, sekä traumaattiset että spontaani;
Kaikenlaiset aivoinfarktit (ateroskleroosi, tromboembolia);
Onkologiset sairaudet;
Akuutti hydrokefaali, turvotus;
Kärsitty leikkaus kallon sisällä.

Toissijainen peruuttamaton vaurio tapahtuu muiden elinten ja järjestelmien patologiassa - sydänpysähdys, shokit, vakava hypoksia systeemisten verenkiertohäiriöiden taustalla, vakavat infektioprosessit jne.

Tärkeä diagnoosivaihe on kaikkien muiden patologisten tilojen poissulkeminen, jotka saattavat ilmetä aivojen kuolemaan samankaltaisia oireita, mutta jotka ovat kuitenkin mahdollisesti palautuvia asianmukaisella hoidolla. Näin ollen aivokuoleman diagnoosia ei pitäisi edes olettaa, ennen kuin asiantuntija on vakuuttunut siitä, ettei ole sellaisia vaikutuksia kuin:

Myrkytys, huumeiden myrkytys;
hypotermia;
Hypovoleminen sokki veren menetyksessä, nestehukka;
Minkä tahansa alkuperän koomat;
Lihasrelaksanttien, anestesia-aineiden vaikutus.

Toisin sanoen välttämätön edellytys aivojen kuoleman diagnosoinnissa on todisteiden etsiminen siitä, että oireet eivät aiheudu hermosolujen masennuslääkkeistä, myrkytyksistä, aineenvaihduntahäiriöistä, infektioista. Jos kyseessä on myrkytys, suoritetaan asianmukainen hoito, mutta siihen asti, kunnes merkit poistuvat, päätelmiä aivojen kuolemasta ei oteta huomioon. Jos kaikki aivojen toiminnan puuttumisen mahdolliset syyt jäävät pois, kysymys hänen kuolemastaan nostetaan.

Kun seurataan potilaita, joiden aivosairaudet ovat mahdollisesti yhteydessä muihin syihin, määritetään peräsuolen lämpötila, joka ei saa olla alle 32 ° C, systolinen verenpaine on vähintään 90 mmHg. Art. Ja jos se on pienempi, vasopressoreita annetaan laskimonsisäisesti hemodynamiikan ylläpitämiseksi.

Kliiniset tiedot

Seuraava vaihe aivojen kuoleman diagnosoinnissa, joka alkaa syiden toteamisen ja toisen patologian poissulkemisen jälkeen, on kliinisten tietojen arviointi - kooma, varren refleksien puuttuminen, spontaanin hengityksen mahdottomuus (apnea).

Koma on tajunnan täydellinen puute. Nykyaikaisen käsitteen mukaan siihen liittyy aina lihasjärjestelmän täydellistä atoniaa. Koomassa potilas ei reagoi ulkoisiin ärsykkeisiin, ei tunne kipua, ympäröivien esineiden lämpötilan muutoksia, koskettaa.

Kaikki potilaat määrittävät varren refleksit poikkeuksetta, jos aivojen kuolema on todennäköistä, ja seuraavat merkit otetaan aina huomioon diagnoosin varmistamiseksi:

Ei ole vastausta riittävän voimakkaisiin kivulaisiin vaikutuksiin kolmiulotteisen hermon haarojen poistumisalueilla tai muiden refleksien puuttuessa, joiden kaaret ovat selkäydin kohdunkaulan yläpuolella;
Silmät eivät liiku, oppilaat eivät reagoi valon ärsykkeeseen (kun on selvää, että lääkkeitä ei laajenneta);
Sarveiskalvon, okulovestibulaarisen, henkitorven, nielun ja okulokefallien refleksejä ei havaita.

Okulokefaalisten refleksien puuttuminen määritetään kääntämällä potilaan pää sivulle, jossa on kohonnut silmäluomet: jos silmät pysyvät paikallaan, refleksejä ei ole. Tätä oiretta ei arvioida kohdunkaulan selkärangan vammoille.

silmän ja refleksien tutkiminen

okulokepalisten ja okulo-vestibulaaristen refleksien kytkeminen aivokannan elinkelpoisuuteen

Okulovestibulaaristen refleksien määrittämiseksi potilaan pää nostetaan ja kylmä vesi syötetään korvakäytäviin ohuen katetrin avulla. Jos aivokanta on aktiivinen, silmäpallot kääntyvät sivuille. Tämä oire ei osoita korvatulppien loukkaantumista niiden eheyden vastaisesti. Nielun ja henkitorven refleksejä tarkistetaan siirtämällä endotraheaaliputki tai asettamalla keuhkoputken aspiraatiokatetri.

Yksi tärkeimmistä diagnoosikriteereistä aivokuolemalle on spontaanin hengityksen (apnea) mahdottomuus. Tämä indikaattori on aivotoiminnan kliinisen arvioinnin viimeinen vaihe, ja se voidaan siirtää sen määritelmään vain kaikkien edellä mainittujen parametrien tarkistamisen jälkeen.

Sen määrittämiseksi, pystyykö potilas hengittämään itsestään tai ei, on mahdotonta irrottaa hänet vain hengityslaitteistosta, koska vakavalla hypoksialla on haitallinen vaikutus jo kärsivään aivoon ja sydänlihakseen. Laitteen irtikytkentä suoritetaan apneatisen hapetustestin perusteella.

Aneettinen testi sisältää veren kaasun koostumuksen (siinä olevan happi- ja hiilidioksidipitoisuuden) seurantaa, johon katetri on asetettu perifeerisiin valtimoihin. Ennen hengityslaitteen irrottamista keuhko tuuletetaan neljänneksen ajan normaalissa CO2-olosuhteissa ja korkeammassa happipaineessa. Kun nämä kaksi sääntöä on havaittu, hengityslaite sammuu ja kostutettu 100-prosenttinen happi syötetään henkitorviin endotrakeaalisen putken kautta.

Jos spontaani hengitys on mahdollista, hiilidioksiditason nousu veressä johtaa varren hermokeskusten aktivoitumiseen ja spontaanien hengityselinten liikkeisiin. Jopa pienen hengityksen läsnäolo on syy aivojen kuoleman sulkemiseen ja hengitysjärjestelmän keinotekoiseen ilmanvaihtoon. Positiivinen testitulos eli hengityksen puuttuminen puhuu aivorungon rakenteiden peruuttamattomasta kuolemasta.

Havainto ja todisteet patologian peruuttamattomuudesta

Hengityksen puuttuessa voidaan puhua koko aivojen elintärkeän toiminnan menetyksestä, ainoa lääkärille jätetty asia on tämän prosessin täydellinen peruuttamattomuus. Aivosairauksien peruuttamattomuus voidaan arvioida tietyn tarkkailun jälkeen riippuen hermoston kudoksen kuolemaan johtaneen patologian syystä.

Jos aivovaurio on tapahtunut ensisijaisesti, niin aivokuoleman toteamiseksi tarkkailun keston tulisi olla vähintään 6 tuntia siitä hetkestä, kun patologian oireet on kirjattu vain. Tämän ajanjakson jälkeen suoritetaan toistuva neurologinen tutkimus, eikä enää ole tarvetta apematiikkaan.

Aikaisemmin oli suositeltavaa seurata potilasta vähintään 12 tunnin ajan, mutta nyt useimmissa maailman maissa aika lyhenee 6 tuntiin, koska tätä aikaväliä pidetään riittävänä aivokuoleman diagnosoimiseksi. Lisäksi havainnointiajan vähentämisellä on tärkeä rooli elinsiirtojen suunnittelussa kuolleesta aivosta kärsivältä potilaalta.

Esitettyjen diagnostisten kriteerien perusteella potilaan tarkkailun aikana kirjataan kiistaton merkkejä aivojen kuolemasta - refleksin puuttumisesta, varren aktiivisuudesta ja positiivisesta apnoettitestistä. Näitä parametreja pidetään ehdottoman ohjeellisina ja luotettavina, eikä niitä tarvita lisätutkimuksia, joten lääkärit käyttävät niitä kaikkialla maailmassa.

Lisätutkimukset

Lisätutkimuksista, jotka saattavat vaikuttaa diagnoosiin, elektroenkefalografia (EEG) ja angiografia ovat sallittuja. EEG on osoitettu niille potilaille, joille refleksien määrittäminen on vaikeaa - jos on olemassa vammoja ja epäillään kohdunkaulan selkärankaa, korvakäytävän repeämiä. EEG suoritetaan kaikkien testien jälkeen, mukaan lukien apnoeti. Kun aivot kuolevat, se osoittaa, ettei hermokudoksessa ole mitään sähköistä aktiivisuutta. Kyseenalaisilla indikaattoreilla tutkimus voidaan toistaa tai käyttää ärsyttäviä aineita (valo, kipu).

ratkaisemattomat aivosäiliöt angiografialle ovat normaaleja

Jos EEG on osoitettu kliinisesti vaikeissa tapauksissa eikä vaikuta yleisen havainnon kestoon, niin kaulavaltimon ja nikaman valtimoiden panangiografia on suunniteltu lyhentämään tätä aikaa niin paljon kuin mahdollista. Se suoritetaan lopullisessa diagnostisessa vaiheessa ja vahvistaa aivojen elintärkeän toiminnan pysäyttämättömyyden.

Esimerkiksi jos potilas on mahdollisesti päihtynyt, sitä tulisi tarkkailla vähintään kolmen päivän ajan, mutta aivojen kuolema voidaan määrittää aikaisemmin, jos hänen toiminnonsa menetyksen merkkeillä välittömästi tutkitaan aivojen päävaltimoita vähintään puolen tunnin välein. Valtimon kontrastin puuttuessa on mahdollista puhua aivoveren virtauksen täydellisestä ja peruuttamattomasta pysäyttämisestä, ja lisä havainnointi ei ole sopiva.

Video: esimerkki EEG: stä aivokuoleman vahvistamiseksi

Biologisen aivokuoleman kliininen diagnoosi on työlästä, vaatii jatkuvaa seurantaa ja elintoimintojen ylläpitoa, joten olemme jo monta vuotta etsineet toista menetelmää, jonka avulla voisimme luoda luotettavan diagnoosin, jossa on vähintään klinikka. Riippumatta siitä, kuinka kovaa asiantuntijat yrittävät, mikään ehdotetuista menetelmistä ei ole verrattavissa tarkkuuteen ja luotettavuuteen aivojen tilan kliinisen arvioinnin kanssa. Lisäksi muut tekniikat ovat monimutkaisempia, vähemmän saatavia, invasiivisia tai riittämättömiä, ja tuloksen vaikuttavat suuresti lääkärin kokemus ja tietämys.

Halu nopeuttaa aivokuoleman selvittämistä johtuu suurelta osin uuden lääketieteen alueen - elinsiirron - nopeasta kehittymisestä. Ottaen huomioon aivokuoleman diagnoosin tästä asemasta voidaan sanoa, että aivojen kuolemasta tehdyn johtopäätöksen hinta ei voi olla yksi, vaan usea elämä - sekä potentiaalinen luovuttaja että muut elinsiirron tarpeessa olevat ihmiset, jotka siis huhuttavat tai eivät noudata havaintoalgoritmia, eivät ole hyväksyttäviä.

Päätettäessä aivojen kuoleman selvittämisestä lääkärin on muistettava ongelman eettinen puoli ja se, että jokaisen henkilön elämä on korvaamaton, joten hänen toimintansa tiukka noudattaminen sääntöjen ja ohjeiden kanssa on tarpeen. Mahdollinen virhe lisää jo nyt suurta vastuullisuutta, pakottaa toistuvasti jälleenvakuutuksen ja epäilee, tarkistaa ja punnita jokaisen vaiheen.

Aivojen kuoleman diagnosointi tehdään yhdessä resusulaattorin ja neurologin kanssa, ja jokaisella on oltava vähintään viisi vuotta työkokemusta. Mikäli tarvitaan lisätutkimuksia, on mukana muiden profiilien asiantuntijat. Transplantologit ja muut elinten keräämiseen ja elinsiirtoon osallistuvat henkilöt eivät voi osallistua tai vaikuttaa aivojen kuoleman diagnosointiprosessiin.

Kun olet määrittänyt diagnoosin...

Kun kaikki kliiniset tiedot vahvistavat aivokuoleman, lääkärillä on kolme vaihtoehtoa. Ensimmäisessä tapauksessa he voivat kutsua transplantologeja päättämään elinsiirron kysymyksestä elinsiirtoa varten (tätä mekanismia säännellään tietyn maan lainsäädännössä). Toisessa, puhua sukulaisten kanssa, selitä aivovaurion patologian ja peruuttamattomuuden olemus ja lopeta keinotekoinen hengitys. Kolmas vaihtoehto - taloudellisesti halvin ja epäkäytännöllinen - jatkaa sydämen ja keuhkojen työn ylläpitämistä siihen saakka, kunnes niiden dekompensointi ja potilaan kuolema.

Aivojen kuoleman ongelma koskemattomalla sydämen toiminnalla ei ole pelkästään lääketieteellistä. Sillä on merkittävä moraalinen, eettinen ja oikeudellinen näkökohta. Koko yhteiskunta tietää, että aivokuolema on identtinen potilaan kuoleman kanssa, mutta lääkärien on tehtävä vakavia ponnisteluja, tahdikkuutta ja kärsivällisyyttä puhuessaan sukulaisten kanssa, päätettäessä transplantaatiokysymyksistä ja määrittämällä niiden lopullinen versio diagnoosin perustamisen jälkeen.

Valitettavasti on edelleen yleisiä epäluottamuslääkkeitä lääkäreitä kohtaan, perusteettomia epäilyjä haluttomuudesta jatkaa hoitoa, syytöksiä huolimattomasta asenteesta heidän tehtäviinsä. Monet ihmiset ajattelevat edelleen, että kun potilaan tilannetta arvioidaan pinnallisesti, lääkäri vain sammuttaa hengityslaitteen ilman, että se on vakuuttunut patologian peruuttamattomuudesta. Samalla, kun se on tunkeutunut diagnostisiin algoritmeihin, on mahdollista kuvitella, kuinka kauan ja vaikeaa polku lopulliseen diagnoosiin on.

Miten määritetään, että aivot ovat kuolleet

Jos aivot kuolevat, se tarkoittaa biologisen kuoleman alkamista. Sen muodostavien kudosten kuolema on peruuttamaton. Ilman neuronien signaaleja keho ei pysty ylläpitämään sykettä, hengittämistä.

Maailmassa on tapana erottaa useita kuolemantyyppejä - biologisia, kliinisiä, aivokuolemia.

Kliininen kuolema katsotaan palautuvaksi. Degeneratiiviset prosessit alkavat ilmaantua, josta ihminen voi kuolla, mutta elimistön elintärkeitä toimintoja on edelleen mahdollista palauttaa. Hyvällä tuloksella voit palauttaa terveyden ja jatkaa elämääsi. Tässä tapauksessa ei ole kudosten ja elinten nekroosia.

Biologinen kuolema liittyy kaikkien elinten ja järjestelmien kuolemaan. Tämä prosessi on jo peruuttamaton, koska hermosolujen ja nekroosin havaitaan. Vital-toiminnot ovat täysin menetettyjä, kuolema tapahtuu.

Mitkä ovat aivojen kuoleman kriteerit? Se liittyy neuronien kuolemaan. Jos aivot kuolevat, tämä prosessi on myös peruuttamaton. Keho ei enää kykene tukemaan elintoimintoja, hengityselimet, sydän- ja verisuonijärjestelmät eivät toimi. Tämä on samanlainen kuin biologinen kuolema. Kun aivokuolema tapahtuu, sen kudosten nekroosia havaitaan.

Joskus suoritetaan aivokorjausta - aivokuoren osittainen poistaminen kirurgisesti. Tällainen vakava toiminta toteutetaan vain erityisistä syistä.

syistä

Aivojen kuolema voi aiheuttaa erilaisia syitä, mutta ne käynnistävät samojen patologisten prosessien kehittymisen. Verenkierto on heikentynyt ja tämä toimintahäiriö on pysyvä. Tämä aiheuttaa akuutin hapenpoiston, jonka vuoksi aineenvaihduntatuotteet pysähtyvät kudoksissa. Aivovaurio kehittyy peruuttamattomasti.

Tärkeimmät syyt ovat seuraavat:

sairaudet, mukaan lukien tulehdukselliset prosessit aivokudoksessa;
trauma;
verenkiertohäiriöt (verenvuoto tai iskeeminen aivohalvaus);
monen elimen vajaatoiminta;
myrkytys (alkoholi, litium, huumausaineet);
kasvain (syöpä aiheuttaa lukuisia kudosvaurioita);
sydänsairaus jne.

Verisuonten tukkeutuminen on äärimmäisen vaarallista. Samaan aikaan niiden läpäisevyys häiriintyy, kudosten hapen nälkää. Erityisen vaarallinen on aivojen johtavien valtimoiden, suonien sulkeminen. Usein kuolleena patanatomia paljastaa alusten täydellisen tukkeutumisen. Tämä voi olla seurausta loukkaantumisesta, taudista ja vahingoittaa neuroneja.

Aivoriihi voi vahingoittua ensisijaisesti tai toissijaisesti. Ensisijaisen vaurion tapauksessa esiintyy sen suoraa vahinkoa (jos kallon pohja on murtunut, rungon toiminnot rikkoutuvat). Toissijaisen vaurion tapauksessa runko kärsii muodostuneesta turvotuksesta, dislokaatio-oireyhtymästä. Kun turvotuskudos alkaa kovettua voimakkaasti kaulan aukon kautta, minkä takia runko puristuu liikaa, verenkierto pysähtyy ja nekroosi alkaa. Siksi aivojen suojaus turvotuksesta on niin tärkeää.

Kaikki edellä mainitut syyt katsotaan äärimmäisiksi, ne ovat erittäin negatiivisia neuroneille. Aivokuoren ja sen aivokuoren vaikutukset kohdistuvat ensisijaisesti. Trunkialueen tehtävänä on tukea sydämen toimintaa, hengitystä, verenpaineen hallintaa, ja kuori vastaa ajatusprosesseista, tajunnasta jne.

Sydänpysähdys ei välittömästi johda aivojen kuolemaan, mutta kaikki tapahtuu hyvin nopeasti. Henkilö, jolla ei ole verenkiertoa, voi elää vain muutaman minuutin. 3 minuuttia ilman verensyöttöä voi johtaa neuronien peruuttamattomaan kuolemaan, tulee kooma. Jos aivokuori kuoli, elintärkeät toiminnot menetetään ja kuolema voi tapahtua lähes välittömästi.

Aikaa, jona elimistö voi selviytyä ilman sydämen toimintaa, vaikuttavat monenlaisia tekijöitä:

ikä;
kehon yleinen kunto;
sairauksien esiintyminen;
syy, joka aiheutti tämän tilan;
ympäristön lämpötila jne.

Kolmen minuutin hapenpoiston jälkeen neuronit alkavat kuolla. Tämä on peruuttamaton prosessi, koska kuolleita kudoksia ei palauteta. Terveessä nuoressa miehessä aivokuolema voi hidastua hieman. Jos ympäristön lämpötila on alhainen, aivot kuolevat hitaammin. Jos tällä hetkellä asiantuntevasti suoritetaan elvytys, henkilö voidaan tuoda takaisin elämään.

Verenkierron pysähtymisen seuraukset voivat olla arvaamattomia. Joskus henkilö tulee ulos koomasta, aivojen verenkierto jatkuu, mutta osoittautuu, että merkittävä osa neuroneista on jo kuollut. Jos aivot kuolevat ja sydän toimii, ei enää ole mahdollista palauttaa uhri normaaliin elämään. Hän voi vain olla olemassa, ei myöskään pysty hengittämään itseään.

oireet

Näiden ilmenemismuotojen osoittavat, että aivot ovat kuolleet:

ei ole tietoisuutta, ja tämä prosessi on vakaa;
ei ole reaktioita pistelyyn, silkkiin, käsittelyyn, kosketusherkkyyteen;
silmämunojen liikettä ei ole;
sydän pysähtyi, kuten EKG: n suora viiva osoittaa;
on virtsanpidätyskyvyttömyys, ulosteet;
hengitys on häiriintynyt, rinta ei nouse.

Määrittäminen, onko potilas kuollut, on erittäin tärkeä tehtävä. Lääkärit eivät diagnosoi välittömästi kuolemaa. Vaikka kaikki luetellut oireet löytyvät, henkilö havaitaan sairaalassa jo ennen klo 12. Joskus, joskin harvoin, voi ilmetä aivojen toimintaa. Jos tänä aikana potilas ei reagoi millään tavalla, runko ei ole refleksejä, niin he voivat todeta biologisen kuoleman.

On tärkeää, miten aivot kuolevat, mikä aiheutti hermosolujen kuoleman. Jos myrkytys on johtanut tällaisiin vakaviin seurauksiin, potilasta on seurattava vähintään päivässä. Jos syy oli TBI, tarkkailuaika lyhenee 6 tuntiin. Erityisen päätöksen pitäisi tehdä neurokirurgi. On tärkeää, että lääkäri aloittaa tämän tilan alusta potilaan yli, niin hänellä on täydellinen kuva tapahtumista, joiden avulla voit tehdä oikean päätöksen.

Biologisen kuoleman puhkeaminen selviää pelkästään neurologi. Se perustuu subjektiivisiin ja objektiivisiin kriteereihin. Jos aivokuoleman merkit tunnistetaan tarkasti, sinun täytyy irrottaa henkilö elämää tukevasta laitteesta. Tätä vaikeaa päätöstä on erityisen vaikea toteuttaa, jos ongelmia ilmenee äkillisesti. Usein sukulaiset pelkäävät kirjaimellisesti tällaista viestiä. Jos henkilö on sairas pitkään, hänen sukulaisensa tottuu ajatukseen, ettei hänestä tule sukulainen. Joka tapauksessa tämä päätös on hyvin vaikeaa.

diagnostiikka

Diagnoosin yhteydessä lääkärin on otettava anamneesi. Hänen on selvitettävä, kuinka kauan potilas on mennyt niin vaaralliseen tilaan, missä olosuhteissa hän menetti tajuntansa, onko hänellä verbaalista, motorista toimintaa. On tärkeää tietää, mikä tapahtuma edeltää tajunnan menetystä. Neurologin suorittama tutkimus suoritetaan, hän arvioi välttämättä potilaan tietoisuuden tasoa, tarkistaa refleksit.

On välttämätöntä, että lääkäri sulkee pois kaikki ne tekijät, jotka voivat aiheuttaa aivojen kuoleman jäljittelyä. Joskus se johtaa vakavaan myrkytykseen, myös huumeisiin. Tästä syystä on määrätty toksikologinen analyysi. Hän auttaa tunnistamaan myrkkyjä tai lääkkeitä, jotka jäljittelevät kuoleman kuvaa.

Muista mitata kehon lämpötila. Jos lämpötila on alle 32,2 ° C, se voi vääristää kuvaa ja näyttää väärän tuomion. Tässä tapauksessa henkilö voi olla elossa, mutta testit osoittavat päinvastoin, koska fysiologiset prosessit jäädyttävät kirjaimellisesti kylmästä.

Verikoe on määritetty auttamaan määrittämään, onko aineenvaihdunta häiriintynyt, onko hormonaalista toimintahäiriötä, millä tasolla glukoosin indikaattorit ovat.

Jos haluat diagnosoida aivojen kuoleman oikein, sairaalassa käytettiin instrumentaalitutkimusta:

enkefalogrammi (EEG);
aivojen alusten kontrastitutkimus;
taikina, jossa on ärsytystä korvakäytävällä (kuuloprosessin kautta jäävesi tippuu niihin);
apneaalisen hapettumisen testi.

Neuronien hapen nälkä on erittäin tuhoisa, vaikka se ei olisi pitkä. Kirjaimellisesti monen minuutin kuluttua täydellisestä hapen saannista kudokset alkavat kuolla. Tässä tapauksessa elektroenkefalogrammi näyttää nollaviivan. Tämä tarkoittaa, että aivojen toiminta on täysin poissa.

Enkefalografia tutkii aivojen toimintaa. Tällöin laite rekisteröi biovirrat, niiden työ toistetaan paperilla käyrien muodossa.

Diagnostiikkaprotokolla sisältää myös aivojen verenkierron kontrastiaineen kanssa. Sitä ei voi aina tehdä, koska taloudellisia rajoituksia voi esiintyä, ja joskus laitteita ei ole. Testin ydin on se, että kontrastiainetta injektoidaan, joka verenkierron kautta menee aivojen aluksiin ja tunnistaa mahdolliset nekroosin alueet. Jos aivot ovat kuolleet, aine ei pääse aluksiinsa. Tämä on sata prosenttia todiste kuolemasta.

Apneetinen hapetus muodostuu siitä, että potilas on väliaikaisesti irrotettu keuhkojen ilmanvaihtolaitteesta. Tavoitteena on seurata, ovatko spontaanit hengitysliikkeet tulleet esiin. Monitorin avulla seurataan hiilidioksidin pitoisuutta veressä. Se on hiilidioksidi, joka stimuloi kehoa tuottamaan hengityselimiä. Jos 8-10 minuutin kuluttua hengitys ei tullut näkyviin, ja veren CO2-pitoisuus nousi 20 mm Hg: iin. Art. korkeampi kuin alkuperäinen, voit varmasti puhua kuolemasta.

Jos keho on vahingossa havaittu

Jos sairaankuljetusryhmä löysi uhrin ilman elämää, lääkäreillä ei ole tietoa siitä, kuinka kauan hän pysyy tässä tilassa. Ilman cadaveric-pisteitä lääkärit kenttäolosuhteissa eivät voi sanoa varmasti, että biologinen kuolema on tapahtunut. Tässä tapauksessa tarvitaan elvytystä.

Elvytystoimenpiteet ovat keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon suorittaminen, suljettu sydänhieronta. Jos on verenvuotoa, on tärkeää pysäyttää se niin, että uhri ei vuota. Äärimmäisen vaarallinen vahinko suurelle valtimolle, pää. Jos suoritat kunnolla elvytyksen, henkilö voidaan tuoda takaisin elämään.

Miten kerro perheellesi

Viime aikoina on tullut tavallista käyttää psykologin apua tällaisissa tapauksissa. Hän auttaa perhettään hyväksymään tappion.

Myös kokeneille lääkäreille on äärimmäisen vaikeaa tehdä päätös potilaan irrottamisesta elämää tukevasta laitteesta. Sukulaiset eivät aina ole valmiita tapahtumien traagiseen kehittymiseen, koska ne menettävät kirjaimellisesti mielensä. Ihmiset lähellä uskoo, että voit silti yrittää tehdä jotain. Usein pyydetään odottamaan vähintään muutaman päivän. Jos aivojen kuolemasta on todisteita, lääkärin on löydettävä oikeat sanat selittääkseen sukulaisille.

Bioetiikan sääntöjen mukaan, jos aivokuolema on määritetty tarkasti, potilas on irrotettava elintärkeitä prosesseja tukevista laitteista. Ei ole mitään järkeä odottaa, että hän palaa elämään, jos kaikki testit vahvistavat neuroniaktiivisuuden puuttumisen. Se on inhimillinen päätös.

Sukulaisten tulisi aina kysyä, mitä diagnostisia menetelmiä käytettiin. Lääkäri on velvollinen esittämään asiakirjan, joka vahvistaa vakiintuneen aivokuoleman. Vain sukulaisilla on oikeus päättää uhrin irrottamisesta elämää tukevista laitteista. Lääkärin tehtävänä ei ole periä tunteita, vaan tehdä oikea päätös potilaan tutkimuksen erityisten tulosten perusteella.

On tärkeää jättää ihmisen tekijä pois ja luottaa vain testituloksiin.

Kuinka paljon uhrin säilyttäminen henkivakuutuslaitteissa päätetään erikseen kussakin tapauksessa. Kun henkilö on irrotettu laitteesta, Lazaruksen oireyhtymä voi ilmetä. Se on siinä, että kuollut on erillinen lihasten nykiminen. Pää voi tahattomasti kääntyä, henkilö voi taivuttaa kättä, jalkaa. Se tapahtuu jopa, että kuollut on jo kaareva. Tämä on seurausta selkälihasten supistumisesta. On tärkeää, että lääkäri varoittaa potilaan sukulaisia etukäteen, että tällaiset ilmenemismuodot ovat mahdollisia. Tämä ei tarkoita, että uhri tulee elämään.

tehosteet

Aivokuolema ei aina johda biologiseen kuolemaan. Joskus lääkäreiden väliintulo voi pelastaa ihmishenkiä, jos tällainen ehto voidaan kutsua niin. Itse asiassa aivojen kuoleman jälkeen voidaan säilyttää vain erilliset elintoiminnot. Neuronien kokonaiskuoleman seuraukset ovat hirvittäviä, se on täydellinen dementia. Mikä tahansa elintärkeä indikaattori on niin pieni, ettei keho pysty selviytymään ilman laitteen tukea. Tällaiset ihmiset eivät enää pysty jatkamaan täyttä elämää. He elävät kuten kasvit ja voivat kuolla milloin tahansa.

Jopa elintärkeiden elintoimintojen tukemiseksi tarvitaan jatkuvaa lääkkeiden antamista. Ilman lääketieteellisiä laitteita potilas ei voi hengittää, eikä hänen sydämensä pysty voittamaan.

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on useita kuvauksia siitä, miten henkilö palaa elämään kuoleman jälkeen. On hämmennystä. Todennäköisimmin tällaiset potilaat "nousivat ylös" kliinisen kuoleman jälkeen kuin biologiset. Tämä tapahtuu melko usein. Kliininen kuolema voi tapahtua vakavien vaurioiden yhteydessä ja asianmukaisella hoidolla kehon toiminnot palautetaan.

Jopa kliininen kuolema ei ole identtinen aivokuolema. Neuronien kuolema johtaa surullisimpiin seurauksiin.

reanimation

Aivokuoleman vaikutukset ovat peruuttamattomia. Jos henkilö on tajuton, se ei tarkoita, että hän tarvitsee elvytystä (hengityslaite, sydämen hieronta).

Sydänhieronta on ehdottomasti vasta-aiheinen, jos uhrin sydän lyö, vaikka se olisi väärin. Tässä tapauksessa hieronta voi päinvastoin estää sydämen lihasten oikean supistumisen.

Suun suu suuhun tai suuhun nenästä sekä epäsuora sydänhieronta suoritetaan vain, jos ei ole sykettä. Tällaiset toimet voivat pelastaa henkilön elämän. Jos varmistat hapen saannin elimistöön, verenkierron luomiseksi, peruuttamattomia nekroottisia muutoksia ei tapahdu. Rungon toiminnot voidaan palauttaa täysin.

Jos raskaana oleva nainen on kärsinyt, on tärkeää seurata paitsi hänen elintärkeitä merkkejä myös sikiön tilaa. Potilas on saatettava sairaalaan mahdollisimman nopeasti, koska lapsi voi kuolla vamman ja stressin vuoksi.

On äärimmäisen tärkeää hallita elvytyksen tekniikoita perusteellisesti. Jokainen meistä voi hallita niitä ja tarvittaessa tallentaa henkilön elämän.

ennusteet

Kliininen kuolema ei aina tarkoita sitä, että potilas kuolee. Joskus lääkäreillä on mahdollisuus saada henkilö pois kliinisen kuoleman tilasta. Ennusteeseen vaikuttaa se, mikä olosuhde johti samankaltaiseen tilaan, mitä elvytystoimenpiteitä toteutettiin. Tärkein edellytys on palauttaa verenkierto ensimmäisten 3-5 minuutin aikana. Joskus elvytys viettää jopa 20-40 minuuttia.

Vaikka neuronien osittainen sammuminen ja kuolema tapahtuivat, massan toiminnot voidaan palauttaa. Jos biologinen kuolema tai aivokuolema on vakiintunut, on mahdotonta tuoda potilasta takaisin elämään, sinun täytyy hyväksyä tämä.

Ihmisen aivojen erikoisuus on, että se pyrkii säilyttämään sen toiminnot millä tahansa tavalla. Jos osa neuroneista kuoli, niiden tehtävät voidaan jakaa uudelleen muille vyöhykkeille. Potilaat, jotka ovat kärsineet aivohalvauksesta, iskemiasta ja jopa vakavasta päänvammasta, palaavat usein normaaliin elämään.

Aivokuolema Aivojen kuoleman kriteerit. Aivojen kuolema lapsilla

Ensimmäinen kuvaus aivojen toiminnan lopettamisesta käyttämällä ajatusta, joka on samanlainen kuin nykyaikainen aivojen kuoleman määritelmä, ilmestyi vuonna 1959, vaikka aihe muuttui epäselväksi elinsiirron kehittymisen jälkeen. Aivokuoleman toteamisen kriteerit julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 1968, vuosi ensimmäisen sydänsiirron jälkeen. Kun otetaan huomioon, että kulttuurinen ja uskonnollinen monimuotoisuus voi johtaa suuriin eroihin aivojen kuolemaan, eikä ole olemassa maailmanlaajuista sopimusta diagnostisista kriteereistä, aivokuoleman käsite on laajalti hyväksytty henkilön kuoleman määrittämiseksi. Monet maat ovat julkaisseet suosituksia tai oikeudellisia vaatimuksia aivojen kuoleman diagnosoimiseksi, erityisesti elinluovutuksen välttämättömäksi edellytykseksi.

Perinteinen kuoleman käsite käytti sydän- ja hengitystoimintojen lopettamista perustana yksinkertaisten ja ei-lääketieteellisten käsitteiden hyväksymiselle: että elämä alkaa ensimmäisen hengityksen jälkeen syntymän jälkeen, että kuolema tapahtuu viimeisen hengityksen jälkeen ja että sydämen toiminta pysähtyy muutaman minuutin kuluttua viimeisen hengityksen jälkeen. Päinvastoin, nykyaikainen aivojen kuoleman käsite vie modernin biologisen tieteen päätelmät (aivojen teoria keskeisenä integraattorina):

että keskushermosto (CNS), mukaan lukien aivokanta, on elävän organismin hallintakeskus;

että CNS-toimintojen lopettaminen edustaa elämän harmonian lopettamista;

että elävää organismia ei ole pelkästään elävien solujen kokoelma ilman keskushermoston valvontaa.

Tämä käsite on kuitenkin tullut kiistanalaiseksi, koska kaikki aivokuolemassa olevat potilaat huonontuvat väistämättä ennen kuin verenkierto pysähtyy lyhyessä ajassa, ja ne voivat imeä ravinteita, torjua infektioita, parantaa haavoja ja kantaa raskautta.

Aivovamma tai aivoverisuonivaurio aiheuttaa aivojen turvotusta. Koska aivot on päällystetty kallon luuilla, turvotukseen liittyy kallonsisäisen paineen nousu, joka, jos se on riittävän korkea, ylittää verenpaineen. Kun aivoverenkierto pysähtyy, tapahtuu aivojen aseptinen nekroosi. 3 - 5 vuorokautta aivoista tulee nesteytetty massa. Tämä lisääntynyt kallonsisäinen paine puristaa koko aivot, mukaan lukien aivoriihi, ja seuraa täydellinen iskeeminen aivohalvaus.

Kliiniset tutkimukset osoittavat, että hypotalamuksen ja aivolisäkkeen etupuolen toiminnot säilyvät jossain määrin tietyn ajan aivokuoleman alkamisen jälkeen. Keskushermoston toimintojen täydellisen ja peruuttamattoman menetyksen jälkeen immuunijärjestelmän vaste stimuloituu merkittävästi. Hormonaaliset muutokset ja tulehdusreaktiot aivokuoleman jälkeen ovat teoreettisia ja tieteellisiä perusteita hormodynaamiselle hoidolle elinten luovuttajien hemodynaamiselle stabiloinnille kuolleiden aivojen kanssa.

Aivojen kuoleman aikana päävamman tai kallonsisäisen verenvuodon, kallonsisäisen paineen noustessa ja aivokannan puristuminen johtaa merkittävään verenpaineeseen ja bradykardiaan (Cushingin ilmiö). Aivokuoleman alkuvaiheessa, joka johtuu tileillisen hernian muodostumisesta, verenpaine laskee äkillisesti, mutta verenpaine palautuu vähitellen normaaliksi selkäytimen avulla, joka ilmentää automaatiota.

Aivokuoleman määritelmä vahvistaa koko aivojen kaikkien toimintojen, myös rungon, peruuttamattoman lopettamisen. Kääntymättömyys tarkoittaa sitä, että ei voida kohtuudella odottaa minkäänlaista hoitoa tilan muuttamiseksi. Vaikka kaikkien aivotoimintojen testaaminen on käsitteellisesti mahdotonta, käytännössä kaikkien aivotoimintojen pysäyttäminen määräytyy tajunnan puuttumisen, aivokalvovasteiden puutteen, apnean ja vahvistavien testien puuttumisen perusteella.

Aivokuolema, ns. Pysyvä vegetatiivinen tila, viittaa aivokuoren toiminnan lopettamiseen. Se ei vastaa kuolemaa.

On totta, että kulttuuriset ja uskonnolliset erot voivat vaikuttaa kuoleman käsitteeseen. Aivojen kuoleman määrittämiseksi kansainvälisesti ja jopa valtioiden ja sairaaloiden välillä on huomattava vaihtelu.

Aivokuoleman vahvistamiseen liittyvät testit sisältävät elektroenkefalogrammin, herätetyt potentiaalit ja veren virtauksen mittaamisen.

Anestesiologien on ymmärrettävä kuoleman lääketieteelliset ja oikeudelliset määritelmät sekä niiden taustalla olevat eettiset käsitteet.

Koska lääketieteen edistyminen on muuttanut kuoleman määritelmää ja käsitettä, myös lainsäädännön on muututtava vastaavasti. Tämä ongelma seuraa elinsiirron edistymistä ja elävien organismien lisääntyvää potilaiden määrää, mutta ei-toimivaa aivoa, joka on seurausta elvytyksen ja elämän ylläpidon menetelmistä. Tällaiset elvytyksen parannukset merkitsevät sitä, että neurologien, neurokirurgien ja anestesiologien pitäisi pystyä tekemään asianmukainen kuoleman diagnoosi. Vaikka kulttuurinen ja uskonnollinen monimuotoisuus voivat johtaa suuriin eroihin asenteissa aivojen kuolemaan, ja diagnostisista kriteereistä ei päästä yksimielisyyteen, aivokuoleman käsite on yleisesti hyväksytty ihmisen kuoleman määrittämiseksi, ja monet maat ovat julkaisseet suosituksia tai oikeudellisia vaatimuksia aivokuoleman diagnosoimiseksi tarpeen mukaan elinluovutuksen edellytykset.

Vuonna 1902 Cushing ilmoitti ensimmäisenä aivoverenkierron lopettamisesta, kun apinoilla intrakraniaalinen paine ylitti verenpaineen. Hän kuvaili myös keinotekoisen ilmanvaihdon käyttöä sydäntoiminnon pidentämiseksi 23 tuntia spontaanin hengityksen lopettamisen jälkeen potilaalla, jolla on aivokasvain. Vuonna 1959 Bertrand ja soita. raportoitiin hengitystoiminnan pysymisestä mekaanisin keinoin 3 päivän ajan verisuonitulehdusta kärsineen otiittipotilaan kuoleman jälkeen. Toistuvat kouristukset edeltivät syvää koomaa. Autopsia osoitti aivokuoren ja aivokuoren, basaaliganglionien ja aivorungon ytimien laajaa nekroosia, joka johtui aivoverenkierron lopettamisesta keinotekoisen ilmanvaihdon aikana. Myös vuonna 1959 ilmestyi ensimmäinen aivojen toiminnan lopettamisen kuvaus, jossa käytettiin samanlaista käsitystä kuin Mollaretin tekemä aivojen kuoleman (ns. Le coma depasse) nykyaikainen määritelmä ja puhelu.

Nämä historialliset raportit tukevat väitettä, jonka mukaan aivojen kuoleman käsite on riippumaton elimistön siirrosta kuolleista aivoista kärsiviltä potilailta ja on perustettu ennen niiden siirtoa. On kuitenkin vielä keskusteltu siitä, onko aivojen kuolema suoraan yhteydessä elinsiirtoon vai ei. Kuuma keskustelu aivojen kuolemasta alkoi Barnardin ensimmäisen sydänsiirron jälkeen vuonna 1967. Vuotta myöhemmin Harvardin lääketieteellisen koulun erityisvaliokunta aivojen kuoleman määrittelyä varten antoi kriteerinsä aivokuolemalle ja määritteli "peruuttamattoman kooman uuden kuoleman kriteerin". Komitean keskustelut kuoleman määrittämisestä keskittyivät sanaan ”koko (koko) aivot”, mukaan lukien kaikki sen osastot. Vuonna 1981 lääketieteen, biolääketieteellisten ja käyttäytymistutkimusten eettisiä kysymyksiä käsittelevä presidentin komissio määritteli aivot ”ensisijaiseksi elimeksi” ja vahvisti ”koko aivojen” määritelmän käytön aivokuolemassa Yhdysvalloissa. ”Koko aivojen” sanamuoto aivojen kuolemassa tunnustettiin yleisessä kuolemanmäärityslaissa (UDDA), jossa todettiin, että ”henkilö, joka on tallentanut:

tai verenkierron ja hengityksen toimintojen peruuttamaton lopettaminen;

tai koko aivojen kaikkien toimintojen peruuttamaton lopettaminen, mukaan lukien aivoriihi, on kuollut. ”

Tämä muotoilu on yksi yleisimmin käytetyistä kaikkialla maailmassa ja muodostaa perustan lailliselle kodifioinnille monissa länsimaissa. Toimielimet, valtion virastot, asiantuntijaryhmät ja hallitukset ovat ehdottaneet lukuisia aivojen kuoleman kriteerejä.

Päinvastoin, aivokuoleman määritelmä aivojen kuolemasta julkistettiin ensimmäisen kerran vuonna 1976 Medical Royal Colleges'n konferenssissa ja niiden tiedekunnissa Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Vuoden 1995 asiakirjassa, jonka otsikkona on ”Aivokannan kuoleman kriteerit”, vaadittiin aivokuoleman ja määriteltyjen kuolemien sijasta oikeamman termin aivokuoleman käyttöä, jossa todetaan, että ”kuolema määritellään peruuttamattomaksi tajunnan kyvyksi, jonka mahdollinen menetys on peruuttamaton hengittää. "

Perinteinen kehon kuoleman käsite

Kreikassa antiikin aikakaudella oli kaksi käsitteitä kehon ontelosta, jossa "elämän perusta" sijaitsi nyt "aivotoiminnaksi". Yksi Platonilta, toinen Aristoteleselta. Platon oli ensimmäinen, joka julisti sielun kolminkertaisuuden "valtiossa" ja "Timaeuksessa". Ensimmäinen osa on mieli, toinen tunne ja kolmas on ruokahalu tai halu. Mieli, jota voimme nykyään kutsua "tietoiseksi", on Jumalan sielun (korkein) uudelleenilmoitus, joka sijoitetaan ideaalisen astian alukseen, jossa kaikki etäisyydet keskustasta ovat samat (eli pään päällä). Toinen sielu, tunne, sijaitsee sydämessä. Se vaikuttaa verenkiertoon, ja sen ilmenemismuodot, kuten pulssi, ovat funktioita, jotka korreloivat sen kanssa, mitä esitämme autonomisena hermostona. Kaula on rakennettu eräänlaiseksi kaulaksi tai reunaksi pään ja rintakehän välille, jotta tunne ei vaikuta mieleen. Sielun kolmas osa, so. ruoan ja juoman ruokahalu tai seksuaalinen halu, on vähiten jalo osa. Hänet sijoitettiin vatsaan, joka erottui sydämestä kalvon läpi, ja sen uskottiin rankaisevan sapen katkeruus. Emme kuitenkaan voi tulkita sitä liian kirjaimellisesti, koska sen oli tarkoitus olla eräänlainen analogia tavallisen kansalaisen käytössä. Platon edusti "kuolemaa" erottamalla mieli kuolevaisesta ruumiista, kun taas Sokrates hänen "anteeksipyyntönsä" myönsi, ettei hän tiennyt mielen kohtaloa kuoleman jälkeen. "Kasvistunut tila" nykypäivän neurofysiologiassa Platon mukaan vastaa kuolemaa.

Toisin kuin Platon, Aristoteles, joka tunnetaan genetiikan perustajana, korosti kokemusta tai empiiristä tietoa abstraktin ajattelun sijasta. Aristoteles totesi, että kaikki aivotoiminnot sijoitettiin sydämeen, jonka hän piti tärkeimpänä elimenä - älyn ja liikkeen ja tunteen alkuperän. Muut hänen ympärillään olevat elimet, kuten aivot ja keuhkot, olivat vain sydämen viilentämiseksi. Aristoteles eritti koirat, hevoset, heinäsirkat, sirkat ja muut elävät olennot ymmärtääkseen syyt, miksi esimerkiksi koirat eivät voi synnyttää hevosia. Hän ajatteli, että eläimet "keittivät" ruokaa ruoansulatuskanavassaan ja että veri kuljettaa ravinteita jokaiseen sydämeen olevaan elimeen. Nykyaikaisessa neurofysiologiassa tämä kuljetus vastaa hermojen sähköisiä signaaleja. Aristoteleen mukaan keuhkot viilentävät sydäntä, ja kallo toimii jäähdytyslaitteena lähettimen, eräänlaisen pneumaattisen, nesteyttämiseksi.

Aristoteleen järjestelmässä kantajan, joka lähettää komentoja ohjauskeskuksesta perifeerisiin elimiin ja kudoksiin, suunnilleen vastaa hermoston sähköisiä signaaleja tämän päivän neurofysiologiassa, oli tarkoitus olla jotain höyryä tai kaasua. Tämä käsite on perusta, josta käsin tulee "pneuma" (hengitys tai henki). Jumala loi ihmisen (Aadamin) maan pölystä ja hengitti elämän hengityksen sieraimiinsa, ja ihminen tuli elävä sielu. Myöhemmin Eeva luotiin Aadamin kylkiluun ja Jumalan hengityksestä tuli myös elävä sielu. Tämä tarina voi muistuttaa vastasyntyneen ensimmäistä huutoa, joka on Jumalan "hengityksen" aiheuttama ensimmäinen toiminta elämässä. Tämä luova hengitys tai hengitys on Botticellin "Venuksen syntymän" aihe, jossa Zephyr, läntinen tuuli, puhaltaa voimakkaasti, kun taas hänen vaimonsa Chloris kuljettaa varovasti lämpimän henkensä Venusiin, joka seisoo pesualtaassa. Ajatus Aristotelesista, joka on postulating sydän hengen tärkeimpänä paikkana, vaikutti syvällisesti Länsi-tieteelliseen ajatteluun pitkään. William Garveyn löytämistä, joka on kuvattu hänen "veren kiertokulussa" (1628), pidetään Aristoteleen ideoiden lopullisena tieteellisenä kehityksenä, ja Aristoteles on ajattelija, jota eniten mainitaan Harvey-kirjassa.

Aikana ennen maailman tunnettua historiaa ylempien raajojen häviäminen merkitsi taistelun ja sen seurauksena henkilön kuoleman menetystä. Tämän esihistoriallisen ajanjakson aikana käsite "kuolema raajan menetyksestä" voisi kehittyä. Sama pätee munuaisten kuolemaan, koska vakavassa munuaisten vajaatoiminnassa aiheutui hemodynaamista / munuaisensiirtoa edeltävänä ajankohtana uremiaa, ja kuolema oli väistämätöntä, samoin kuin immuunijärjestelmien peruuttamaton lopettaminen voi aiheuttaa "immuunijärjestelmän kuoleman". Nämä esimerkit osoittavat, että ihmisen käsityksen kuolemasta ei tarvitse olla yhtenäinen tai yleinen eikä ole ollut koko historian ajan. Se on muuttunut teknologian ja tieteen kehityksen eri vaiheiden, alueiden, etiikan ja vaiheiden myötä. Aivojen kuolemaa on käsiteltävä erillään elinsiirroista, vaikka jälkimmäinen on tärkeä asia, kun tarkastellaan elämän ja kuoleman käsitteitä.

Kaikki elävät organismit saavat happea hengityksellä, välittävät happea perifeerisiin kudoksiin kiertämällä verta ja poistamalla sitten metaboliitit verenkierron ja hengityksen kautta. Hengitys ja verenkierto ovat elävän organismin kannalta elintärkeitä. Hengitys on aivokannan toiminnallinen ilmentymä, ja aivokannan toimintojen lopettaminen johtaa hengityksen lopettamiseen. Koska aivorunko ylläpitää toimintaansa happea ja ravinteita luovuttamalla, verenkierron lopettaminen johtaa lopulta hengityksen lopettamiseen. Aivojen, sydämen ja keuhkojen toiminta riippuu toisistaan ja jakaa tärkeimmän roolin elämän tukemisessa. Elin kuolee, kun yksi näistä elämää tukevista elinjärjestelmistä lakkaa toimimasta. Perinteinen käsitys organismin kuolemasta korosti hengityksen tai verenkierron lopettamista ottamatta huomioon aivojen roolia. Tämä johtui siitä, että aivotoiminnan tutkiminen ei ollut helppoa. Kun keinotekoista ilmanvaihtoa ei käytetä laajalti, aivotoimintojen lopettaminen oli suoraan yhteydessä hengityksen lopettamiseen, ja aivokuoren toimintojen tutkimus ei ollut tarpeen.

Aivojen kuoleman käsite

Aivokuolema on koko organismin kuolema eikä pelkästään aivojen kuolema tai nekroosi elävässä kehossa. Organismi on elävien solujen kertyminen, vaikka elävien solujen kertyminen ei välttämättä muodosta organismia. Organismi on olemassa vain silloin, kun solujen aggregaatti on moduloivien järjestelmien hallinnassa, kuten:

keskushermosto (CNS);

Näiden järjestelmien toiminnan lopettamisen jälkeen kuolema on väistämätöntä, ellei keinotekoisia toimenpiteitä voida toteuttaa. Aivojen kuoleman ja sydämen kuoleman fysiologinen merkitys on olennaisesti sama, ja molemmat edustavat peruuttamatonta tiedonsiirron menetystä ohjauskeskuksen ja perifeeristen solujen ja kudosten välillä sekä solujen aggregaation moduloinnin menetystä. Ilman näitä järjestelmiä yksittäisten solujen harmoninen toiminta koko organismin elementteinä lakkaa. Koska immuuni- tai hormonitoiminnan täydellinen ja peruuttamaton eliminointi ei ole käytännöllistä, endokriinisen tai immuunijärjestelmän kuoleman käsite ei ole kehittynyt.

Aikaisemmin hengityksen lopettaminen vastasi organismin välitöntä kuolemaa, mutta keuhkojen keinotekoinen ilmanvaihto voi pidentää kehon elämää tietyn ajan. Hypotalamuksen ja aivokuoren uskotaan saavan erilaisia toimintoja - endokriinisia, itsenäisiä ja immuunijärjestelmiä sekä muita, joita ei tunneta. Myös keskusyksikön ja perifeeristen kudosten väliset hermosysteemin pääreitit kulkevat myös aivokannassa. Kaikkien moottorifferenttien kulkureitit puolipallojen läpi kulkevat aivokierron läpi, samoin kuin kaikki aivoihin johtavat aistien ahdistavat polut, lukuun ottamatta näkö- ja hajua. Kukin näistä hypotalamuksen ja aivokierron toiminnoista voidaan testata tarkasti ja antaa keinotekoisesti. Aivokannan alemman osan autonominen hengitystoiminto edustaa elämän ja kuoleman välistä rajaa, ja mekaanisten laitteiden tarve hengitysteiden toiminnan varmistamiseksi on määritelty vastaamaan henkilön kuolemaa. Ehkä useimmat elämän edellyttämät aivotoiminnot voidaan korvata tietokoneilla ja lääkkeillä, ja verenkiertoelimet jatkuvat kuukausia tai vuosia. Ainoa toiminto, jota kehittynyt teknologia ei voi tarjota, on se, joka muodostaa ihmiskunnan tai yksilöllisyyden, joka voi olla lopullisen aivojen tuote.

Perinteinen kuoleman käsite käytti sydän- ja hengitystoimintojen lopettamista perustana yksinkertaisten ja ei-lääketieteellisten käsitteiden käyttöönotolla - että elämä alkaa ensimmäisestä hengityksestä syntymän jälkeen, että kuolema tulee viimeiseen hengitykseen, ja että sydämen toiminta pysähtyy muutaman minuutin kuluttua viimeisen hengityksen jälkeen. Sitä vastoin modernin aivokuoleman käsite hyväksyy modernin biologian johtopäätökset - että keskushermosto, mukaan lukien aivorunko, on elävän organismin hallintakeskus, että keskushermoston toimintojen lopettaminen edustaa elämän harmonian lopettamista, että ellei elimistö ole keskushermoston valvonnasta muuta kuin elävien solujen joukko.

Aivokuolemismekanismi

Aivovauriot johtuvat monista syistä, kuten traumaattisista tai aivoverenkiertoon liittyvistä vaurioista ja yleisestä hypoksiasta, jotka kaikki johtavat aivojen turvotukseen. Näiden patologisten mekanismien perusteella aivojen turvotus luokitellaan vasogeeniseksi tai sytotoksiseksi. Koska vain yksi mekanismi toimii vain harvoin, nimitys "vasogeeninen" tai "sytotoksinen" on suhteellinen. Vasogeeninen turvotus johtuu aivoverenkierron läpäisevyyden lisääntymisestä seerumin proteiinien vuotamisen jälkeen aivojen parenhyymiin (eli veri-aivoesteen tuhoutumisen jälkeen). Kemialliset välittäjät, kuten histamiini, serotoniini, angiotensiini, bradykiniini ja prostaglandiinit, voivat tuhota veri-aivoesteen toiminnan. Sytotoksinen aivoödeema esiintyy hypoksisissa ja iskeemisissä tiloissa, ja se johtuu solun osmoregulaation rikkomisesta, jonka prosessi riippuu ensisijaisesti energiasta riippuvien ionipumppujen toiminnasta. Osmoregulaation rikkominen lisää veden virtausta aivojen parenkyymiin. Huolimatta siitä, että sytotoksisen aivoödeeman puhtaassa muodossa veri-aivoesteri pysyy suurelta osin ehjänä, sytotoksinen ödeema häiritsee verenkiertoa ja aiheuttaa hypoksiaa ja vasogeenista turvotusta.

Aivojen turvotus voi ensin olla polttoväli, mutta sitten se leviää koko aivoissa ennustettavissa olevalla sekvenssillä. Koska aivot ovat jäykässä kraniaalikotelossa, sen turvotukseen liittyy kallonsisäisen paineen nousu, joka, jos se on riittävän korkea, ylittää verenpaineen. Kun aivoverenkierto pysähtyy, tapahtuu aivojen aseptinen nekroosi. 3-5 päivän kuluessa aivot muodostavat nesteytetyn massan, tämä ehto tunnetaan hengityselinten aivoina. Tämä lisääntynyt kallonsisäinen paine pakkaa koko aivot, mukaan lukien runko, ja täysi iskeeminen aivohalvaus seuraa.

Aivokuoleman neurofysiologinen perusta

Aivojen kuolema on määritelmän mukaan aivotoiminnan täydellinen peruuttamaton lopettaminen. ”Koko aivojen” kuolema ei kuitenkaan edellytä kummankin aivojen hermoston toiminnan peruuttamatonta lopettamista. Pikemminkin se vaatii vain kaikkien aivojen kliinisten toimintojen peruuttamattoman lopettamisen, nimittäin ne, jotka määritetään potilaan kerroksessa kliinisen tutkimuksen aikana. Aivot sisältävät kaikki keskushermoston rakenteet, selkäydintä lukuun ottamatta. Yleisesti tunnustetaan, että aivojen kuolema ei sisällä selkäydin alempia osia (enemmän Caudista), koska niiden sijainti kallon ulkopuolella säästää puristusta aivojen turvotuksen aikana. Ihmisen selkäydin histologiset tutkimukset aivojen kuolemantapauksissa osoittivat erilaisia patologisia tuloksia, jotka vaihtelivat histologisesti ehjistä kudoksista täydelliseen tuhoutumiseen.

Yhdistynyt kuningaskunta ja eräät muut maat ovat säilyttäneet melko poikkeuksellisen aivojen kuoleman kriteerin, joka sulkee pois kahdenvälisen aivokuoren osallistumisen. Tämä ehto, joka tunnetaan nimellä ”aivojen varren kuolema”, ei vaadi sähkökefalogrammin (EEG) tallennusta sen diagnosoimiseksi. Yhdistyneessä kuningaskunnassa ei tarvita vahvistavia testejä (mukaan lukien EEG). Grigg ja soita raportoi, että 11: stä 56 potilaasta, joilla oli kliinisesti kuollut aivorunko (19,6%), oli elektroenkefalografinen aktiivisuus, ja 2 potilaalla (3,6%) esiintyi jopa elektrolyyttistä aktiivisuutta, joka oli samanlainen kuin kortikaalinen uni 168 tuntia, vaikka yksikään potilaista ei ole palautettu. Aivokuoren poissulkemisen perusteena on se, että aivokannalla, ei aivokuorella, on tärkeä rooli kehon elintärkeiden toimintojen, kuten hengityksen, verenkierron ja muiden homeostaattisten toimintojen, hallitsemisessa, ja että verkkokalvon muodostuminen muodostaa tajunnan perustan. Jotkut tutkijat suosittelevat kuitenkin vahvasti vahvistavia testejä (EEG, transkraniaalinen Doppler tai herätetty aivoriihi-auditointipotentiaali) tukemaan aivokudoksen kuoleman diagnoosia, varsinkin kun on mahdotonta suorittaa kaikkia testejä aivokierron toiminnalle (esim. Ylemmän selkäytimen vaurion läsnä ollessa tai rauhoittavien aineiden jäljellä olevat vaikutukset voidaan jättää pois).

Tietoisuus ja elektroenkefalogrammi

Moruzzi ja Magoun osoittivat aivorungon retikulaarisen ytimen merkittävän roolin kortikaalisen EEG: n aktivoinnissa. Segundo ja soita osoitti, että aivorungon retikulaarisen ytimen tuhoaminen johtaa tajuttomuuteen laboratorioeläimissä. Nämä havainnot ovat synnyttäneet nousevan retikulaarisen aktivointijärjestelmän (BPAM) käsitteen. Vaikka tämän käsitteen keskeinen ymmärrys siitä, että aivokierron rakenteet säätelevät tajunnan tilaa, BPAM: ää ei enää pidetä monoliittisena yksikkönä eikä se rajoitu klassisesti määriteltyihin aivorungon retikulaarisiin ytimiin. Uniajan heräämisjakson herääminen tai hallitseminen ei yksinomaan ja johdonmukaisesti riippuu aivojen yksittäisestä alueesta. Kun aivot kuolevat, potilaalle uskotaan puuttuvan tietoisuus, henkinen toiminta ja siten todellinen ihmiskunta. Tämä ehto määritellään syväksi koomaksi, ja se on perusta aivokuoren kuoleman käsitteelle.

Hockaday ja soita. ja Schwab et ai. EEG opiskeli 550 koomusta sairastavaa potilasta, analysoi EEG: ää 26 äkillisen sydänpysähdystapauksen ja 13 hengitystyövoiman tapauksessa ja luokitteli EEG-häiriöt viiteen luokkaan lopputuloksen mukaan. I-luokkaan kuuluvien potilaiden ennuste oli suotuisa. II- ja III-luokan potilaiden ennusteen määrittäminen vaati EEG: n uudelleen tallentamista. Kun EEG osoitti positiivista suuntausta 2. tai 3. päivänä tallennuksen, ennuste oli suotuisa. Kun EEG pyrki pahentumaan, ennuste oli huono. Tässä järjestelmässä luokka Vb, jossa EEG-aktiivisuutta ei ole lainkaan, oli EEG aivokuolemassa. Merkittäviä elektroenkefalografisia muutoksia tapahtuu, kun verenkierto laskee alle 18 ml / 100 g / min, ja siitä tulee isoelektrinen, kun veren virtaus on alueella 12 - 15 ml / 100 g / min. Paolin ja kumppanit ilmoittivat kuitenkin, että 7: stä 15: stä potilaasta, joilla oli kliininen diagnoosi aivokuolemasta, oli pysyvä sähköinen aktiivisuus, vaikka aivoverenkierron mittaukset käyttäen ksenon-133: a ja selektiivinen aivojen angiografia osoittivat intrakraniaalisen verenkierron lopettamisen.

hengitys

Tärkein hengityskeskus, joka koostuu hengitys- ja uloshengityselinten neuroneista, sijaitsee medulla oblongatan verisuonissa. Laboratorioeläimissä ja aivokannan loukkaantuneissa ihmisissä havaitaan erilaisia hengityshäiriöitä (esimerkiksi hermostuneisuus, epänormaali hengitys ja pitkäaikainen sisäänhengitys ja lyhentynyt uloshengitys). Aivojen kuolemalla ei tapahdu spontaania hengitystä potilailla, vaikka PaCO₂ saavuttaa 55-60 mm Hg. Art. Henkitorven karinan mekaaninen stimulaatio, joka aiheuttaa yskärefleksin, voi olla hyödyllistä havaita medulla oblongatan hengityselinten neuronien jäljellä oleva toiminta.

Sydän- ja verisuonitoiminto

Verenkiertojärjestelmää säätelevät keskushermostojakaumat jakautuvat huokosiin ja verisuonen verisuoniston verisuonitukeen. Näistä neuroneista vasomotorisia ja sydämen rytmiä kiihdyttäviä neuroneja ohjataan negatiivisella palautteella kaulavaltimon ja aortan hermosolun kautta, jotka siirretään yksinäisen radan ytimelle. Näiden solujen aktivointi aiheuttaa sympaattisen hermoston vasteen, mikä lisää sykettä ja verenpainetta. Arteriaalinen hypertensio tukahduttaa sitten nämä solut takaisinkytkentämekanismin kautta, ja verenkierto palaa tasolle ennen aktivointia.

Aivojen kuoleman aikana craniocerebralisvamman tai intraserebraalisen verenvuodon, kallonsisäisen paineen noustessa ja aivokannan puristuminen johtaa merkittävään valtimon verenpaineeseen ja bradykardiaan (ts. Cushingin ilmiö). Eläinten aivojen kuolemismallissa tutkittiin sydän- ja verisuonireaktioiden tarkka mekanismi keskushermoston iskemian etenemisen aikana supratentorialisen massan laajentumisen seurauksena. Kun koko aivot olivat iskeemisiä, havaittiin emättimen aktivoitumista, jota seurasi sykkeen, keskiarvon paineen ja sydämen ulostulon lasku. Vaikka iskemia eteni rostrallyn, saavuttaen ponssit, emättimen stimulaatioon lisättiin sympaattinen stimulaatio, joka johti bradykardiaan ja hypertensioon (Cushingin ilmiö). Kun koko aivoriihi muuttui iskeemiseksi, myös vaginaalinen sydänlihaksen ydin tuli iskeemiseksi ja ilman sympaattisen järjestelmän resistenssin stimulointia, joka johti takykardiaan, verenpaineeseen ja suuriin määriin katekolamiineja veressä (ts. Vegetatiivinen myrsky). Jotkut viranomaiset ajattelevat, että sydänlihaksen vaurio voi ilmetä tässä vegetatiivisen myrskyn vaiheessa, mikä voi vaikuttaa joihinkin siirtoihin varhaisessa vaiheessa ja piilottaa tai vaikeuttaa toisten hylkimisen histologisia ilmenemismuotoja. Ihmisillä tämä takykardian ja valtimoverenpaineen vaihe voi kuitenkin olla lyhyt, eikä verenpaineen alentamisyrityksiä välttämättä tarvita tai edes suositella.

Kun kallonsisäinen paine nousee, verenpaine putoaa yhtäkkiä. Tämä äkillinen pudotus on merkki nielurisan herniasta (ts. Aivopuolisten mandelien hernia) kohdunkaulan selkäydin suuren aivotulpan aukon kautta, joka yhtäkkiä keskeyttää kardiopulmonaalisten ja vasomotoristen neuronien tuotannon selkäytimeen. Tämä on yksi tyypillisimmistä vaihtoehdoista aivojen kuolemaan. Tällaisia dramaattisia verenpaineen muutoksia ei havaita muilla aivojen kuolemantyypeillä, jotka johtuvat hypoksiasta tai joihin liittyy muita monimutkaisia tekijöitä. Tarvitaan riittävästi tasapainoista suolaa tai kolloidisia liuoksia ja joissakin tapauksissa verensiirtoa. Riittävän verenpaineen ylläpitämiseksi tarvitaan joskus inotrooppisia aineita, kuten:

Selkäytimen vasomotoriset ja sydämen rytmiä kiihdyttävät neuronit (jotka sijaitsevat sivuttaissarvessa) saavat automatismin useita päiviä supraspinaalisista rakenteista erottamisen jälkeen, ja verenpaine palaa normaaliksi lisäämättä vazopressorovia. Tämä tilanne on tuttua anestesiologeille, koska potilailla, joilla on tetraplegiaa, verenpaine on yleensä normaalia.

Aivokuoleman muodostumisen jälkeen kehittyy erilaisia selkäydin autonomisia refleksejä, kuten verenpaineen nousu virtsarakon venyttämisen takia. Arteriaalinen hypertensio ja kirurgisen stimulaation aiheuttama takykardia ovat anestesia-alan ammattilaisille hyvin tunnettuja tetraplegiaa sairastavilla potilailla. Samanlainen ilmiö havaittiin myös kuolleiden aivojen potilailla. Vasodilataattoreita tai yleisanestesiaa tai molempia tulisi käyttää elinsiirron aikana. Vaikka sydämen rytmin kiihdyttimet ja vasomotoriset neuronit sijaitsevat aivokannassa, verenpaineen muutosta ei käytetä aivokannan toiminnan indikaattorina.

Kehon lämpötilan säätö

Rodbard ehdotti, että hermotaloudessa kontrolloidut neuronaaliset mekanismit kehittyivät hypotalamuksessa verenkiertoa kontrolloivilta neuroneilta evoluution kehittyessä matelijoista nisäkkäisiin. Kehon lämpötilaa säädetään, kun veren lämpötilan muutokset stimuloivat lämpöherkkiä neuroneja hypotalamuksessa. Ihon kylmien reseptorien hermoimpulssit voivat myös aktivoida lämpöä tuottavia neuroneja. Tärkeimmät lämmönlähteet ovat:

Suurin lämpöpatteri on iho, varsinkin käsissä. Lämpötuotantokeskuksen paikallinen sähköinen stimulaatio aiheuttaa vapinaa ja ihon verisuonten supistumista, aktivoimalla vasomotoriset hermot ja vähentämällä verenkiertoa. Lämmönsiirtokeskuksen lämmitys vaimentaa vasomotoristen hermojen toimintaa ja sen seurauksena lisää veren virtausta ihossa.

Kun aivot kuolevat, neuroninen yhteys lämpötilaa säätelevän keskuksen ja kehon perifeeristen kudosten välillä häviää, ja potilas muuttuu poikilotermiseksi. Kun kansallisen neurologisten sairauksien ja aivohalvauksen instituutin (NINDS) kriteerejä käytettiin aivokuoleman toteamiseksi, tällaiset potilaat osoittivat vain "lämpötilojen taipumusta olla epänormaalia." Sitä vastoin, kun aivokuolema perustettiin käyttämällä aivokierron kaikkien toimintojen lopettamisperustetta, "poikilothermia havaittiin kaikissa potilailla 24 tunnin kuluttua aivokuolemasta." Vaikka infektio tapahtuisi, aivokuolemassa kuumetta ei pitäisi kehittyä, koska lämmön säätökeskus ei enää toimi. Aivokuoleman jälkeen kehon lämpötila pyrkii hypotermiaan, vaikka ulkoista lämpöä käytetään voimakkaasti.

Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen endokriiniset toiminnot

Mikään aivojen kuoleman määrittämiseen käytettävä kriteeri ei yritä selvittää, säilyvätkö hypotalamuksen toiminnot. Kliiniset tutkimukset osoittavat, että hypotalamuksen ja aivolisäkkeen etupuolen toiminnot säilyvät jossain määrin tietyn ajan aivokuoleman alkamisen jälkeen. Schrader ja yhteistyökumppanit raportoivat normaaleista aivolisäkkeen hormonien normaaleista tasoista, kuten tyrotropiinista, prolaktiinista, somatotropiinista ja luteinisoivasta hormonista, joiden puoliintumisaika on alle 1 tunti, sekä positiivisia tuloksia hypotalamuksen hormonien (gonadotropiinia vapauttavan hormonin ja tyrotropiinin) testeistä. vapauttava hormoni) 2–24 tunnin kuluessa aivokuoleman määrittämisestä. Sugimoto ja soita. vahvistivat, että nämä hormonipitoisuudet olivat normaaleja yli viikon ajan.

Sitä vastoin vasopressiinin taso, hypotalamuksessa tuotettu ja aivolisäkkeen takaosaan tallennettu hormoni, laskee voimakkaasti aivokuoleman jälkeen. Diabeteksen insipidus esiintyminen vaihteli kuitenkin. Yhdessä tutkimuksessa monilla potilailla ei ollut aivojen kuoleman jälkeen diabetes-insipidusta. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että 24: stä 31 potilaasta (77%), joilla oli aivokuolema, oli kliininen diabetes. Kun arginiini-vasopressiini lisätään infuusioon aivojen kuolemassa diabeteksen insipidoksen kanssa, sydämen aktiivisuus voidaan ylläpitää useita kuukausia. On raportoitu, että kilpirauhashormonien, trijodyroniinin (T3) ja tyroksiinin (T4) plasmapitoisuudet vähenivät merkittävästi aivokuoleman jälkeen.

Turkin satulan kalvo suojaa aivolisäkkeen aivojen turvotuksesta aiheutuvalta puristukselta. Aivolisäkkeen verenkierto tapahtuu suurimmaksi osaksi ylä-, keski- ja ala-aivolisäkkeen valtimoissa ja kapselivaltimoissa. Portaalinen laskimojärjestelmä on toinen lähde veren tarjonnalle etupuolelle. Kun aivot kuolevat, verenkierto ylivoimaisen aivolisäkkeen valtimon ja portaalisen laskimon kautta voidaan helposti estää. Se voi kuitenkin säästää verenkiertoa sisäisen kaulavaltimon ja sen haarojen, kuten alemman aivolisäkkeen valtimon ja kapseliarterin, syvien osien läpi. Aivojen kuoleman morfologiset tutkimukset osoittavat, että etummaisen lohen vaurio on epätäydellinen, mutta vakava, kun taas takaosa on suhteellisen säilynyt. Kuitenkin, koska vasopressiini syntetisoidaan hypotalamuksessa ja siirretään aivolisäkkeen takaosaan aksoplasmisen virran läpi pitkiä pitkiä aksoneja pitkin, tämän hormonin kuluminen voi olla suurempi kuin odotettavissa pienissä morfologisissa vaurioissa, jotka havaittiin takimmaisessa lohossa.

Aivojen kuolemissa tehdyissä tutkimuksissa hypotalamuksen hormoneja, kuten somatotropiinia vapauttavaa hormonia, kortikotropiinia vapauttavaa hormonia, tyrotropiinia vapauttavaa hormonia ja gonadotropiinia vapauttavaa hormonia, havaittiin jälkeisiltä tasoilta. Schrader ja soita. raportoi normaalista somatotropiinivasteesta hypoglykeemiseen stimulaatioon. Arita ja soita. osoitti myös, että insuliini ja arginiini nostivat somatotropiinipitoisuuksia potilailla, joilla oli aivokuolema. Hypoglykemia vaikuttaa ventromediaalisen ytimen glutoretseptoreihin, stimuloimalla somatotropiinia vapauttavan hormonin ja kortikotropiinia vapauttavan hormonin vapautumista ja stimuloi somatotropiinin tai adrenokortikotrooppisen hormonin vapautumista, mikä osoittaa, että jotkin hypotalamuksen toiminnot voidaan säästää. Aivojen kuoleman aikana vapautuvien hypotalamushormonien alkuperää ei kuitenkaan voida määrittää. Hypotalamuksen morfologisten tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia. Walker ja soita raportoi, että hermosoluja, joilla oli lytisiä muutoksia, sekoitettiin vastaavasti normaaleihin soluihin, mikä voi olla syynä pitkittyneiden hypotalamushormonien erittymiseen. Sitä vastoin Sugimoto ja yhteistyökumppanit löysivät hypotalamuksen laajasta nekroosista 6 päivän aivokuoleman jälkeen ja postulivat näiden hormonien muodostumisen aivojen ulkopuolelle elimistöissä, kuten haimessa, suolistossa tai lisämunuaisissa. Koska hypotalamus saa verenkiertoa ylivoimaisen aivolisäkkeen ja takaosan välittävien valtimoiden haaroista, verenkierto hypotalamuksessa, ainakin sen perusosassa, voidaan ylläpitää suhteellisen maltillisissa intrakraniaalisen hypertension tapauksissa.

Elinluovuttajien hemodynamiikan stabiloimiseksi kuolleiden aivojen kanssa on kehitetty ja suositeltu hormonihoitoa. Crystal Cityn kardiologiakonferenssin työryhmä, jota johtaa Yhdistyneiden elinten jakelujärjestö (UNOS), suositteli algoritmia luovuttajan sydämen ylläpitämiseksi, johon sisältyi neliosainen hormonihoito (T3, vasopressiini, metyyliprednisoloni ja insuliini) luovuttajille, joiden vasemman kammion ulostyönnin osuus oli alle 45% tai epävakaa hemodynamiikka ja monitoimitutkimukset elinten keräämis- ja siirtoyksiköstä (OPTN) / UNOS hormonaalista hoitoa varten luovuttajilla, joilla on aivokuolema (T3 / T4, metyyliprednisoloni ja arginiini-wazop) Hartsi) osoitti elinsiirtojen esiintymistiheyden ja siirretyn munuaisen ja sydämen ensim- mäisen vuoden eloonjäämisen merkittävästi.

Immuunijärjestelmä

Keskushermoston vaikutus immuunijärjestelmään on merkittävä. Vaikka immuunijärjestelmä on ehjä, sen vaste stimulaatioon muuttuu merkittävästi CNS-toimintojen täydellisen ja peruuttamattoman menetyksen jälkeen. Potilailla, joilla on kuollut aivot, on veressä ja elimissä kohonneet tulehdusvälittäjien tasot, kuten sytokiinit (IL-1fi, IL-6, TNF-a) ja adheesiomolekyylit (E-selektiini, CAM-1, VCAM-1), ja Uskotaan, että nämä sytokiinit ovat vastuussa joistakin endokriinihäiriöistä ja näiden potilaiden akuutin vaiheen reaktioiden heikentyneestä muodostumisesta ja positiivisten tulosten vähäisestä esiintymisestä elinsiirron jälkeen.

Aivokannan refleksit

Aivokuoleman diagnosoimiseksi käytetään erilaisia aivokalvon refleksejä, kuten:

Yskärefleksin säilyttäminen osoittaa aivokannan hengityskeskuksen säilymisen. Ei ole tarvetta kaikkien aivokannan refleksien (paitsi hengityskeskuksiin liittyvät) läsnäolon määrittämiseksi elävän organismin määrittämiseksi, mutta ne tarkistetaan vahvistamaan aivorungon toimintojen säilyminen.

Kriteerit ja testit aivokuoleman määrittämiseksi

Aivojen kuoleman määritelmä vahvistaa koko aivojen kaikkien toimintojen, mukaan lukien aivokierron, peruuttamattoman lopettamisen. Kääntymättömyys tarkoittaa, että mitään kohtelua ei voida kohtuudella odottaa muuttavan tilannetta. Häiriön syy voidaan pitää rakenteellisena, eikä se ole seurausta toiminnallisista ja mahdollisesti palautuvista syistä, kuten lääkkeen myrkytyksestä, hypotermiasta tai aineenvaihdunta- tai hormonitoiminnasta. Ajan kuluminen on myös olennainen osa määritettäessä, että vahinko on korjaamaton. Vaikka kaikkien aivotoimintojen testaaminen on käsitteellisesti mahdotonta, kaikki aivotoimintojen pysäyttäminen määräytyy tajunnan menetyksen, aivokannan reaktioiden menetyksen, apnean ja vahvistavien testien, mukaan lukien elektroenkefalografisen aktiivisuuden puuttumisen, perusteella.

Tietoisuuden ja alueellisuuden menetys

Potilaan tulee olla koomassa ja se on arvioitava 3 pistettä Glasgowin koomassa. Raajojen tai kasvojen lihaksen moottorivasteet kivuliaan supraorbitaaliseen paineeseen eivät saisi olla. Moottorivasteet (ns. Lazarus-oire) voivat ilmetä spontaanisti apnoeettisen testauksen aikana ja niiden katsotaan olevan selkäydinperäisiä. Tämä oire havaitaan usein hypoksisten tai verenpainelääkkeiden aikana. Muita selkärangan spontaaneja liikkeitä havaitaan.

3rachki

Oppilaiden muoto voi olla pyöreä, soikea tai epäsäännöllinen. Oppilaan koko voi vaihdella välillä 4 - 9 mm, mutta useimmissa tapauksissa se on 4-6 mm. Sympaattiset kohdunkaulan reitit voivat olla ehjiä aivojen kuoleman tilassa, liittyä säteittäisesti sijaitseviin dilataattorikuituihin ja laajentaa oppilasta.

Brain Stem Reactions

Testit, jotka määrittelevät aivoreaktion reaktiot, vaihtelevat eri maissa. Amerikkalaisen neurologian akatemian kriteereihin kuuluvat pupillirefleksi, okulaarinen refleksi, kalori (okulaari-vestibulaarinen) testi, sarveiskalvon refleksi, leuan refleksi, nielun refleksi ja yskärefleksi.

Apneetinen testi

Apnean testaus on pakollinen aivokuoleman määrittämiseksi ja sitä pidetään tärkeimpänä testauksena, mutta siitä on ollut ristiriitoja. Sen turvallisuus on suuri huolenaihe. Merkittäviä hypotensioita tai vakavia sydämen rytmihäiriöitä tai molempia pneumotoraksia voi esiintyä apneoetisen testin aikana, ja kallonsisäinen paine voi kasvaa merkittävästi. Apneetics-testi on suoritettava lopullisena testinä sen jälkeen, kun kaikki muut testit täyttävät aivokuoleman kriteerit. Goudreau ja soita. ilmoitti, että apnoettikokeen aikana 27: ssä (39%) 70: stä aiemmasta haittavaikutuksesta kärsivien potilaiden komplikaatioita, kuten huomattavaa verenpaineen laskua tai kammion rytmihäiriöitä, kehittyi, mutta vain 11 (15%) 74 potilaasta ilman niitä. Ne osoittivat, että epätyydyttävät hapettumis- ja happo-emäs- tai elektrolyyttihäiriöt olivat tärkeimmät epäedulliset aikaisemmat tekijät. Amerikan Neurologian Akatemia suosittelee 100% happea edeltävää hapettamista 10 minuutin ajan ennen kuin apnoe testataan, jos PaO₂ 200 mmrt. Art. tai alle ja toimitus 100% O₂, 6 l / min henkitorvelle tai 100% O: n käyttöönotto₂ Ketetrin läpi, joka sijaitsee henkitorven kölin tasolla, apnean testauksen aikana.

Toinen ongelma on sopiva PaCO-taso.₂, joka on saavutettava. Kun verikaasujen analysointilaitteet olivat yleisiä, PaCO: n arvon merkitys vahvistettiin.₂, eikä apnean tarkkailun aikaa. PaCO: n nostaminen₂ alentaa aivojen selkäydinnesteen pH: ta, joka stimuloi aivojen hengityskemikaalikeskusta. Normaali hengitysvaste koirilla lisääntynyt PaCO₂ kasvaa lineaarisesti 80 mmHg: iin. Art., Ja sitten rinne muuttuu vähemmän jyrkäksi ja saavuttaa enintään noin 150 mm Hg. Art. Aivojen hengityskeskuksen vaurioituminen voi vaikuttaa PaCO: n tasoon₂ spontaanin hengityksen kanssa. PaCO-taso₂, jossa spontaani hengitys palautuu, myös PaO: n arvo muuttuu.

Wijdicks kertoi, että vaikka suurin osa maailman aivojen kuolemansuosituksista on vaatinut apnoettikokeita (71 maasta 80: sta), vain 41: stä 71 suosituksesta määritteli PaCO: n tarkan tavoitearvon₂, ja hän päätyi siihen, että jos apnean dokumentaatio otettiin käyttöön käyttämällä hyperkapniaa hengityskeskusten maksimaaliseen stimulointiin, voidaan päätellä, että puolessa maista apnea-testiä ei suoritettu oikein. Tarkka PaCO-taso₂, joka on saavutettava, ei ole vielä tiedossa, mutta Amerikan neurologian akatemian kriteerit määrittelevät erilaisia edellytyksiä ja menettelyä apnean testaamiseksi ja hyväksymään PaCO: n tason.₂ suurempi tai yhtä suuri kuin 60 mmHg. UK-kriteerit edellyttävät PaCO-arvoa₂ on 6,65 kPa (50 mmHg. Art.).

Edellytykset aivokuoleman diagnosointiin

Useat häiriöt jäljittelevät aivojen kuolemaa ja voivat johtaa virheelliseen diagnoosiin. Näiden tilojen puuttuminen on vahvistettava, ja seuraavat tekijät otetaan huomioon ennen aivojen kuoleman kriteerien soveltamista.

Syvä kooma

Potilaan on oltava syvässä koomassa, ja kooman syy on luotava. Aivojen kuoleman diagnoosin edellytyksenä on oltava aivojen orgaaninen vaurio. Huumeiden myrkytystä, vakavia elektrolyytti-, happo- ja endokriinihäiriöitä, hypotermiaa ja muita yleisesti hoidettavia häiriöitä on suljettava pois.

Kehon lämpötila

Aivokannan ja hypotalamusfunktioiden lopettamisen jälkeen ja selkäytimen täydellisen erottamisen jälkeen supraspinaalisista aivorakenteista potilas tulee poykilothermic, ja kehon lämpötila pyrkii hypotermiaan, vaikka voimakasta lämpenemistä. Koska hypotermia estää keskushermoston toimintaa ja johtaa aivokuoleman virheelliseen diagnoosiin, kehon lämpötilan on oltava normaalien rajojen sisällä (ts. Hypotermia on korjattava) ennen aivojen kuoleman kriteerien soveltamista.

Kardiovaskulaarisen sokin puute

Kun intrakraniaalinen paine nousee, systeeminen valtimoverenpaine kehittyy Cushing-ilmiön seurauksena. Tätä seuraa äkillinen verenpaineen lasku, joka johtuu vasomotoristen efferenttien äkillisestä keskeytyksestä aivokalvosta ja hypotalamuksesta selkäytimeen. Hypotensio häviää yleensä spontaanisti muutaman päivän kuluessa palauttamalla selkäydin vasomotoristen neuronien spontaanin aktiivisuuden. Hypotensio voi johtaa aivojen perfuusion heikentymiseen, mikä johtaa elektroenkefalografisen aktiivisuuden menetykseen ja aiheuttaa siten virheellisen diagnoosin. Siten vasopressorien antamista tulisi harkita suhteellisen normotension saavuttamiseksi; Vasopressorihoito palauttaa joskus elektrolyyttisen aktiivisuuden aivokuoleman määrittämisessä.

Aivokuoleman kliininen diagnoosi

Suositukset ja kliininen diagnoosi aivokuoleman määrittämiseksi vaihtelevat eri maissa ja Yhdysvalloissa ja Kanadassa. Periaate näyttää kuitenkin samalta, ja aivokuoleman kliininen diagnoosi olisi suoritettava kolmessa vaiheessa:

taudin syyn määrittäminen;

tiettyjen potentiaalisesti palautuvien oireyhtymien poissulkeminen, jotka voivat aiheuttaa aivojen kuolemaan samankaltaisia oireita;

aivokuoleman kliinisten oireiden osoittaminen: kooma, aivojen varren heijastus ja apnea.

Vahvistavat testit aivokuoleman määrittämiseksi eivät ole aina välttämättömiä, mutta ne ovat toivottavia, varsinkin kun kliininen kuva on sekava. Yleensä aivojen kuoleman diagnoosin toteamiseksi tarvitaan kaksi tutkimusta, jotka on erotettu vähintään 6 tunnilla. Useimmissa koodeissa todetaan, että kaksi tai kolme lääkäriä, jotka eivät liity elinsiirtoosastoon, on vahvistettava kliininen diagnoosi ja vähintään yksi Lääkäreiden on oltava neurologian, neurokirurgian tai anestesiologian asiantuntija.

Aivokuolema: pysyvä vegetatiivinen tila

Aivokuolema, ns. Pysyvä vegetatiivinen tila, viittaa aivokuoren toiminnan lopettamiseen. Aivokuoren toiminnot, hengityskeskusten hallitseminen, autonomisen hermoston, endokriinisen järjestelmän ja immuunijärjestelmän hallinta ovat elintärkeitä. Vaikka kortikaalinen EEG on eristetty, se on tavallisesti "saastuttanut" otsaosan sähköromografinen aktiivisuus - merkki kasvojen hermon toiminnan säilymisestä aivokannassa. Pysyvä vegetatiivinen tila on peruuttamaton tajunnan menetys, mutta ei peruuttamaton elämän- tai elämänmekanismi; tämän valtion potilaat voivat selviytyä kuukausia tai vuosia. Termiä "aivokuolema" käytetään joskus erehdyksessä aivojen kuolemaan, joka sisältää aivokuoren.

Aivokuolemaa ei perinteisesti hyväksytty kuoleman vastaavaksi. Kuitenkin jotkut kannattavat sitä, että aivokuolema tulisi hyväksyä yksilön kuolemaan, koska tärkeimmät elämän osatekijät ovat organisoitu tieto ja ”yksilöllisyys” ihmisen elämän ainutlaatuisina piirteinä, jotka ovat peräisin aivoista. Tämän käsitteen ongelmana on se, että aivojen toimintahäiriön pysyvyyttä useimmissa kliinisissä olosuhteissa ei voida helposti ennustaa ja uhata vakavien senilisten häiriöiden ja mielenterveyden heikkenemisen ilmenemisen kehittymistä, jotka voivat vakavasti vahingoittaa suurempia hermoston toimintoja. 40: stä pysyvään kasvulliseen tilaan osoitetusta potilaasta 17: llä (43%) katsottiin olevan väärä diagnoosi; he tiesivät ympäristöstä ja kykenivät kommunikoimaan.

Maailmanlaajuisesti elinsiirtoihin käytettävissä olevien imeväisten elinten puute on johtanut kasvavaan tunnustukseen potentiaalisesta käytöstä anenkefallien luovuttajina, sellaisina, jotka ovat syntyneet ilman eturaajoja ja suuria aivoja, mutta alkeellisella toiminnallisella aivoriihi. Tapahtumien luonnollinen kulku on, että puolet sikiöistä kuolee kohdussa, ja noin 95% elävistä syntyneistä anenkefaaleista kuolee yleensä 7 päivän kuluessa. Vuonna 1995 American Medical Associationin etiikka- ja oikeusneuvosto tuki elävien anenkefaalisten vauvojen käyttöä elinluovuttajina, vaikka tämä kanta on vastoin "kuolleen luovuttajan säännön" oikeudellista ja eettistä soveltamista. Hän väitti, että vastasyntyneet anencefalit eroavat ehdottomasti ihmisistä, jotka ovat pysyvässä kasvullisessa tilassa, vauvoilla, joilla on vakava neurologinen vaurio, ja ikääntyneistä, joilla on vakava dementia, koska anencefalit eivät olleet koskaan tietoisia eikä heillä ole mahdollisuutta koskaan olla tietoisia.. Kuitenkin vuonna 1996 hän keskeytti mielipiteensä huolestuneisuutensa vuoksi, että näissä vastasyntyneissä oli eräitä diagnooseja anencephaliasta ja tietoisuuden tiedostamisesta. Vuonna 1961 munuaissiirto suoritettiin ensin vastasyntyneeltä anencepalilta luovuttajana, jota seurasi joitakin yrityksiä sydämensiirtoon. Länsimaat, Saksaa lukuun ottamatta, uskovat kuitenkin, että vauva-anencephal on laillisesti elossa niin kauan kuin aivokanta toimii.

CNS-rakenteet, jotka ovat tärkeitä aivokuoleman määrittämisessä, eivät sisällä selkäydintä. Histologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että selkäydin on kaikkein hyvin säilynyt osa keskushermostoon aivojen kuolemantapauksissa, ja tulokset vaihtelivat täysin normaalista histologiasta turvotukseen, neuronaaliseen häviöön, neurolyysiin ja harvoin sydänkohtaukseen.

Potilaat, joilla on kuollut aivot, osoittavat spontaaneja ja refleksisiä liikkeitä. Spontaaneja ruumiinliikkeitä voidaan havaita apnoettikokeen aikana, kun keho valmistautuu kuljetettavaksi ihon leikkauksen aikana elimien poistamiseksi, tai synkronisesti hengityksen kanssa, joka tapahtuu mekaanisella ilmanvaihdolla. Viidessä 60: sta aivojen kuolemantapauksesta, kun hengityslaite lopetettiin tai apnoettikokeiden aikana, Ropper ilmoitti outoja, näennäisesti kohdennettuja yläraajojen liikkeitä, nimeltään Lazarus-oire, jossa potilaiden sivuilla olevat kädet taipuivat nopeasti rintakehään, olkapäät vähentyivät, ja joillakin potilailla kädet ylittivät tai tuodaan juuri leuan alle. Saposnik ja soita. raportoi, että 15 (39%) 38: sta potilaasta, jotka täyttivät aivokuolemantapauksen kriteerit, suoritti spontaani- tai refleksiliikkeitä; sormien nykiminen oli yleisimpiä liikkeitä, ja jalkojen aaltoileva taipuminen, kolminkertainen taipumisreaktio, Lazarus-oire, pronation-jatke-refleksi ja kasvojen myokimia. Lääketieteellisen henkilöstön on muistettava, että potilas voi liikkua vasteena stimulaatioon ja että täysi myoplegia tarvitaan kirurgisiin toimenpiteisiin aivokuoleman läsnä ollessa.

Lapsia koskevat keskustelut

Lasten aivot ovat kehittyvä elin, ja uskotaan, että hermoston anatominen kehitys jatkuu kahden tai ensimmäisen elinvuoden jälkeen. Tänä aikana on myös muuttuvia haavoittuvuussuhteita ja erilaisia reaktioita itsensä vahingoittumiseen. Lisäksi pienten lasten avoimet fontanellit ja avoimet saumat tekevät pääkallosta vetoluonnon. Intrakraniaalinen paine ei saa ylittää valtimon keskimääräistä painetta, ja aivoveren virtaus jatkuu. On yleisesti hyväksytty, että lasten aivot ovat vastustuskykyisempiä kuolemantapauksiin, vaikka tämä ongelma on kiistanalainen ja siitä puuttuu vakuuttava kliininen dokumentaatio.

Tarve yksinkertaistaa päätöstä elinikäisestä käytöstä ja elinten keräämisestä vauvoilla ja lapsilla on lisääntynyt. Vuonna 1987 lasten aivojen kuoleman määrittämistä käsittelevä työryhmä tuki "kuoleman määritelmää koskevaa lakia" ja ehdotti "Suosituksia aivojen kuoleman määrittämiseksi lapsilla". Erot aikuisten kriteereistä ovat kolme erillistä pidempää tarkkailua, lapsuudesta riippuen, ja tarve kahdelle vahvistavalle EEG: lle tai yhdelle EEG: lle, jolla on vahvistava radionuklidiangiografia. Yleisesti on sovittu, että hyvin ennenaikaisen, ennenaikaisesti syntyneen vastasyntyneen lisäksi näitä aivojen kuoleman kriteereitä voidaan soveltaa täysikasvuisiin vastasyntyneisiin, yli 7 päivän ikäisiin vauvoihin, lapsiin ja aikuisiin, jos tarkkailuaikaa pidennetään pikkulapsille. Tätä ajatusta vastaan on kuitenkin esitetty useita raportteja. Esimerkiksi jotkut tutkijat ovat suositelleet apnoeettista testiä pikkulapsilla ja lapsilla, että heidän on saavutettava PaSO₂ suurempi kuin 12,0 kPa, koska lasten apnean määrittämiseksi tarvittava hiilidioksidikynnys on joskus suurempi kuin aikuisilla.

Ashwal ja Sema-Fonseca korostivat, että aivokuolema voitaisiin diagnosoida vastasyntyneillä (jopa alle 7 vrk), jos havainnointijakso diagnoosin vahvistamiseksi jatkui 48 tuntiin; mutta jos EEG oli isoelektrinen tai aivoverenkierron tutkimus ei osoittanut verenvirtausta, tarkkailujakso voitaisiin lyhentää 24 tuntiin, ja ne myös ehdottivat, että sama aika olisi ennenaikaisille vauvoille. Erityisryhmä ei kuitenkaan suositellut alle 7 päivän ikäisiä lapsia. Aivokuoleman diagnoosista vastasyntyneillä on joitakin huolenaiheita.

Kerrottiin, että ennenaikainen lapsi, jolla oli intraventrikulaarinen verenvuoto 2 päivän elämässä, ei osoittanut aivokannan refleksejä, apneaa ja atonisuutta, mutta ei koskaan ollut kliinisesti kuolleella aivolla, ja että 15: stä 20 vastasyntyneestä, joilla oli isoelektrinen EEG, säilytettiin osittainen kliininen aivotoiminta. Näiden suositusten antamisen jälkeen on raportoitu laajasta vaihtelusta käytännössä tai näiden suositusten rikkomisesta. Mejia ja soita. tutki aivojen kuoleman ja elinten poiston määrittämisen käytännön vaihtelua lasten tehohoitoyksiköissä. Vaikka apnean testausta pidettiin tärkeimpänä kriteerinä aivojen kuolemalle jopa lapsilla, sitä ei suoritettu 23: ssa (25%) 93: sta kuolleesta aivosta, ja apnean testausmenetelmät eivät olleet yhteensopivia 20 potilaan aivojen kuoleman määrittämistä koskevien suositusten kanssa. (22%). Neljästä 30-vuotiaasta alle 1-vuotiaasta ei ollut vahvistavaa testiä. He totesivat, että aivokuoleman määrittämisen käytännön monimuotoisuus voi heijastaa dokumentaation eroja, suositusten puuttumista tai suostumusta suuntaviivoihin.

Aivojen teoria keskeisenä integraattorina

Käsite, jonka mukaan aivojen kuolema vastaa henkilön kuolemaa, perustuu pääasiassa "aivojen eli organismin keskeisen integraattorin" teoriaan. Kun aivot kuolevat, elin ei ole enää integroitu organismi, vaan yksinkertainen ja nopeasti hajoava elin, joka on menettänyt ikuisesti kykynsä toimia koordinoiduna kokonaisuutena. Aikaisemmin uskottiin, että potilailla, joilla on aivokuolema, sydänpysähdys tapahtuu väistämättä lyhyessä ajassa (tavallisesti 1 tai 2 viikon kuluessa), riippumatta elämätuen voimakkuudesta.

Kuitenkin havaittiin, että kaikki kuolleita aivoja sairastavat potilaat huonontuvat väistämättä kardiovaskulaariseen sokkiin lyhyessä ajassa, ja jotkut niistä osoittavat riittävän kehon eheyden viikkojen tai kuukausien aikana (yli 14 vuotta yhdessä tapauksessa), jos niille annetaan riittävä elinikäinen tuki.. Lisäksi kuolleiden aivojen potilaat voivat imeä ravinteita, poistaa aineenvaihduntatuotteita, torjua infektioita, parantaa haavoja, kuljettaa raskauksia jne. ilman aivojen hallintaa. Zapperetti ja soita. Väitetään, että "keskusintegraattorin" teoria perustuu enemmän siihen, mitä meidän mielestämme pitäisi määritellä kuolleiden aivojen potilaille kuin mitä kliinisesti voidaan havaita.

Vaihtelevuus politiikassa ja käytännössä aivokuoleman määrittämisessä

Vaikka aivokuoleman käsite, joka määrittelee henkilön kuoleman, on laajalti hyväksytty, politiikan ja käytännön välillä on huomattavaa vaihtelua aivojen kuoleman määrittämisessä maiden ja jopa maan sisällä, ts. valtioiden ja sairaaloiden keskuudessa. Wijdicks kertoi, että 80 tutkitusta maasta oli elinsiirtojen oikeudellisia normeja 55 maassa (69%) ja käytännön suosituksia aikuisten aivojen kuolemasta 70 maassa (88%). Kaikki suositukset osoittivat selvästi häiritsevien tekijöiden, peruuttamattoman kooman, motorisen vasteen puuttumisen ja aivorungon refleksien puuttumisen, mutta havaittiin, että seuraavien lääkärien määrässä ja vaaditussa pätevyydessä sekä varmistustestien tarpeessa havaittiin huomattavia eroja apnean testausmenetelmässä. Lisäksi, koska aivojen kuolemantapaukset Yhdysvalloissa ja Kanadassa määräytyvät lähinnä yksittäisten sairaaloiden keskuudessa, havaittiin merkittäviä eroja sairaalan käytäntöjen ja aivojen kuoleman suositusten välillä. Wijdicks ja muut tutkijat ovat korostaneet tarvetta standardoida aivokuoleman neurologisen määritelmän käytäntö. Myös lastenlääkkeissä käytetyistä käytännöistä ja aivokudoksen kuoleman kriteerien määrittämisestä Yhdistyneessä kuningaskunnassa ilmoitettiin monenlaisia, vaikka testin suorittamista varten on olemassa selkeät ohjeet.

Vahvistavat testit aivokuolemalle

Testit, jotka vahvistavat aivojen bioelektrisen aktiivisuuden häviämisen tai aivoverenkierron lopettamisen, eivät aina ole välttämättömiä aikuisille, mutta ne ovat ehdottomasti suositeltavia lapsille, erityisesti alle 1-vuotiaille. Joissakin maissa Euroopassa, Keski-Amerikassa, Etelä-Amerikassa ja Aasiassa vahvistavat testit vaaditaan laissa. Yhdysvalloissa testien valinta on lääkärin harkinnan mukaan. Nuoret ja kumppanit ehdottivat kriteereitä ihanteellisille tukikokeille:

Ei pitäisi olla vääriä positiivisia tapauksia; eli kun testi vahvistaa "aivokuoleman", ei pitäisi olla talteenottoa tai palautumispotentiaalia.

Testin on oltava itsenäisesti riittävä sen määrittämiseksi, onko aivokuolema läsnä tai poissa.

Testin on oltava immuuni "virhetekijöille", kuten lääkkeiden tai metabolisten häiriöiden vaikutuksille.

Testi olisi standardoitava tekniikassa, menetelmissä ja tulosten luokittelussa.

Testin tulee olla edullinen, turvallinen ja helposti sovellettavissa. Testausta ei pitäisi rajoittaa vain muutamaan tutkimuskeskukseen; mieluiten sitä voidaan käyttää missä tahansa tehohoitoyksikössä, ja menetelmän tulisi olla luotettava ja helposti hallittava.

Kaikissa tapauksissa vahvistavia testejä on käytettävä asianmukaisen kliinisen arvioinnin yhteydessä.

Sähkökefalografia

EEG on yleisimmin saatavilla oleva neurofysiologinen testi ja sitä käytetään monissa maissa ja laitoksissa aivokuoleman ("koko aivojen" kuoleman) vahvistavana testinä. Aivojen bioelektrisen aktiivisuuden häviäminen, kuten EEG: ssä (so. Isoelektrisessä EEG: ssä) on esitetty, on luotettava vahvistava testi aivokuolemalle. Joitakin kysymyksiä on kuitenkin käsiteltävä. Isoelektrinen EEG voidaan havaita huumeiden myrkytyksen jälkeen (vääriä positiivisia), esimerkiksi jos barbituraattien myrkytys tapahtuu, ja päinvastoin, jäljellä oleva sähköinen aktiivisuus voi säilyä aivokuoren tai jopa joidenkin potilaiden, jotka täyttävät aivokuoleman kliiniset kriteerit (vääriä negatiivisia), kuoleman jälkeen.

EEG-aktiivisuuden tai EEG-hiljaisuuden puuttuminen määritellään elektrokefalografisen aktiivisuuden puuttumisena yli 2 uV / mm, kun tallennus tehdään ihon elektrodeilla, jotka sijaitsevat 10 cm: n etäisyydellä tai enemmän ja joiden elektrodien vastukset ovat alle 10 000 ohmia, mutta yli 100 ohmia.

Epäonnistuneet potentiaalit

Aivokuoleman diagnosoinnissa käytetään aivokannan (ASR) lyhytvartisia aivokannan (ASR) ja somatosensorisen aiheuttamia potentiaaleja. Toisin kuin EEG-signaalit, rauhoittavilla valmisteilla ja anesteetikoilla on vähäinen vaikutus AAC: n ja SSEP: n varhaisiin komponentteihin. Lääkkeet ja aineenvaihduntahäiriöt vaikuttavat kuitenkin AAC: n ja SSEP: n keski- ja myöhäisosiin. KSVP - akustisissa hermoissa ja aivokierteessä syntyvät signaalit akustisen ärsykkeen jälkeen. ASCR: t koostuvat viidestä tunnistettavasta aallosta, jotka on muodostettu aivokannan erityisistä rakenteista kuuloradan varrella:

aalto I edustaa kahdeksannen hermon toimintapotentiaalia;

Aalto II - kahdeksas hermo ja cochlear ytimet;

Aalto III - alempi silta, mukaan lukien ylivoimainen oliivi;

aallot IV ja V ovat ylempi silta ja keski-aivot, ylöspäin alemmassa kaksoislaipassa.

Aivokalvon häiriöt voidaan havaita ASCR: llä. Aaltojen kuolemaksi katsotaan aaltojen III - V tai II - V puuttuminen tai ei-toistettava KSVP molemmilla puolilla, vaikkakin joskus aalto jää. Ennalta olemassa oleva kuurous tai perifeerisen kuulosysteemin vakava vaurioituminen voi johtaa väärään positiiviseen tulokseen.

Perifeerisen hermon sähköisen stimulaation jälkeen SSEP-aallot muodostuvat hermorakenteista pitkin afferentteja somatosensorisia reittejä: brachiaalinen plexus, ylemmän kohdunkaulan selkäydin, pilarin selkäydin, talamuksen tuuletus-taka-ytimet ja aistikorre. Neurologiassa julkaistujen ”Aivojen kuoleman määrittämiseksi aikuisilla käytännön parametrit” -ohjeissa suositeltiin N20-P22-reaktioiden kahdenvälistä puuttumista stimuloimalla mediaani-hermoa vahvistavana laboratoriotestinä. Facco ja soita raportoi, että komponenttien puuttuminen edelleen N13, joka edustaa postynaptista aktiivisuutta kohdunkaulan selkäytimen keskeisessä harmaassa aineessa, tai N13 / P13-dissosiaatio, oli luotettava aivokuoleman vahvistamiseksi. Nämä tutkijat suosittelivat myös AAC: n ja SSEP: n yhteistä käyttöä aivokuoleman määrittämiseksi. Sonoo katsoi potentiaalin N18 häviön, joka oletettavasti syntyy kiilamaisen ytimen ytimessä, luotettavana indikaattorina aivokuoleman diagnosoimiseksi.

Toimituksen Valinta

Mahdolliset syyt

Merkkejä

diagnostiikka

Sukulaisten valmistaminen irrottamiseksi elämää tukevasta laitteesta

tehosteet

Aivokuolema: syyt, merkit, diagnoosi

Aivojen kuoleman diagnoosin vaiheet

Ominaisuudet ja kriteerit aivokuoleman selvittämiseksi

Aivokuoleman syiden arviointi

Kliiniset tiedot

Havainto ja todisteet patologian peruuttamattomuudesta

Lisätutkimukset

Video: esimerkki EEG: stä aivokuoleman vahvistamiseksi

Kun olet määrittänyt diagnoosin...

Miten määritetään, että aivot ovat kuolleet

syistä

oireet

diagnostiikka

Jos keho on vahingossa havaittu

Miten kerro perheellesi

tehosteet

reanimation

ennusteet

Aivokuolema Aivojen kuoleman kriteerit. Aivojen kuolema lapsilla

Perinteinen kehon kuoleman käsite

Aivojen kuoleman käsite

Aivokuolemismekanismi

Aivokuoleman neurofysiologinen perusta

Tietoisuus ja elektroenkefalogrammi

hengitys

Sydän- ja verisuonitoiminto

Kehon lämpötilan säätö

Kriteerit ja testit aivokuoleman määrittämiseksi

Edellytykset aivokuoleman diagnosointiin

Pidät Epilepsia

Jaa Ystävien Kanssa

Mielenkiintoisia Artikkeleita

Suosittu Luokat