Subduraalinen hematoma

Subduraalinen hematoma - rajoitettu intrakraniaalinen veren kertyminen, joka on kiinteä ja arachnoidinen meninges. Useimmissa tapauksissa se johtuu loukkaantumisesta. Tietoisuuden ja psyyken häiriöiden muoto ja kesto, päänsärky, oksentelu, fokusaalinen neurologinen alijäämä (mydriaasi, hemipareesi, ekstrapyramidaaliset häiriöt). Tärkeässä roolissa diagnoosissa on CT tai MRI. Lievissä tapauksissa konservatiivinen hoito on riittävä (antifibrinolyyttinen, turvotus, oireenmukaista), mutta hematooman kirurginen poisto tarvitaan useammin.

Subduraalinen hematoma

Subduraalinen hematoma on paikallinen veren kertyminen, joka sijaitsee kiinteän ja araknoidi- (aarhnoidisten) aivokalvojen välissä. Se on noin 40% kaikista kallonsisäisistä verenvuotoista, joihin kuuluvat myös epiduraaliset ja intraserebraaliset hematoomat, kammio- ja subarahnoidaaliset verenvuotot. Suurimmassa osassa tapauksia subduraalinen hematoma on seurausta aivovauriosta, jonka esiintyvyys vakavassa traumaattisessa aivovauriossa on 22%. Subduraaliset hematomat voivat esiintyä missä tahansa iässä, mutta ovat yleisempiä yli 40-vuotiailla. Potilaiden keskuudessa miehen ja naisen välinen suhde on 3: 1.

Subduraaliset hematoomit luokitellaan akuutteihin (ilmenevät TBI: n kolmessa ensimmäisessä päivässä), subakuutti (ilmenee ajanjaksolta 3 päivää - 2 viikkoa loukkaantumishetkestä) ja krooninen (ilmenee myöhemmin kuin 2 viikkoa). ICD-10: n mukaan ei-traumaattinen ja traumaattinen subduraalinen verenvuoto eristetään kalloan tunkeutuvan haavan läsnä ollessa / poissa ollessa. Kliinisessä käytännössä subturaalinen hematoma on tutkimusaineisto traumatologian, neurokirurgian ja neurologian asiantuntijoille.

Etiologia ja patogeneesi

Subduraalinen hematoma muodostuu pääasiassa TBI: stä johtuvan intrakraniaalisen laskimon repeämästä, joka kulkee subduraalisessa tilassa. Paljon harvemmin se johtuu verisuonten aivopatologiasta (valtimotautiset epämuodostumat ja aivojen aneurysmat, verenpainetauti, systeeminen vaskuliitti) ja veren hyytymishäiriöistä (koagulopatia, antikoagulantti). Ero epiduraalisesta hematomasta on subduraalisen hematooman kahdenvälisen muodostumisen mahdollisuus.

Subduraalinen hematoma vahingoittavan aineen (homolateraalinen hematoma) vaikutuksen puolella muodostuu istuvalla päällä ja pienellä kosketusalueella traumaattisen kohteen kanssa. Hematoomin muodostuminen on mahdollista ilman kallon suoraa kosketusta traumaattiseen tekijään. Tämä voi tapahtua äkillisesti pysäyttämällä tai muuttamalla suuntaa. Esimerkiksi ajaessasi kuljetuksessa, kun putoat pakaraan tai jalkoihin. Tässä tapauksessa tapahtuvan pään äkillinen ravistelu aiheuttaa aivojen puolipallojen siirtymisen kallon sisään, mikä aiheuttaa kallonsisäisten suonien repeämisen.

Subduraalista hematomaa, joka on vastakkainen vahingon puolelle, kutsutaan kontralateraaliseksi. Se muodostuu, kun kallo iskee massiiviseen inaktiiviseen kohteeseen tai kun traumaattinen kohde, jolla on suuri kosketusalue, kiinnitetään kiinteään päähän. Kontralateraalinen subduraalihematoma liittyy usein repeytyneeseen laskimoon, joka putoaa sagitaaliseen laskimoon. Paljon harvemmin subduraalisen tilan hematomeja aiheuttaa aivokuoren suonien ja valtimoiden suora vahinko, joka tapahtuu, kun kiinteä aivokalvo on rikki. Käytännössä havaitaan usein kahdenvälisiä subduraalisia hematomeja, jotka liittyvät useiden vahinkomekanismien samanaikaiseen käyttöön.

Akuutti subduraalihematoma muodostuu pääasiassa vakavista TBI: stä, subakuutista tai kroonisesta - lievemmissä TBI-muodoissa. Krooninen subduraalihematoma on suljettu kapseliin, joka muodostuu viikon kuluttua aivojen dura mater: n fibroblastien aktivoitumisesta johtuvan vamman jälkeen. Sen kliiniset oireet johtuvat lisääntyvästä tilavuudesta.

oireet

Aivojen ilmenemismuotojen joukossa ovat merkittävät tajunnan häiriöt, mielenterveyden häiriöt, kefalgia (päänsärky) ja oksentelu. Klassisessa versiossa on tyypillistä kolmitasoinen tajunnan häiriö: tajunnan menetys päänvamman jälkeen, sen jälkeinen elpyminen jonkin aikaa, nimetty valoajaksi, sitten toistuva tajunnan menetys. Klassinen klinikka on kuitenkin melko harvinaista. Jos subduraalista verenvuotoa yhdistetään aivojen sekoittumiseen, ei ole mitään kirkasälyä. Muissa tapauksissa se on hämärtynyt.

Valoajan kesto on hyvin vaihteleva: akuutti hematoma - muutama minuutti tai tunti, subakuutti - jopa useita päiviä, krooninen - muutama viikko tai kuukausi ja joskus useita vuosia. Kroonisen hematooman pitkittyneen kirkkaan ajanjakson aikana sen lopettaminen voi johtua verenpaineen laskusta, toistuvasta traumasta ja muista tekijöistä.

Tajunnan häiriöissä vallitsevat hajoamisen ilmenemismuodot: hämärän tila, delirium, amentia, oneiroid. Mahdolliset muistihäiriöt, Korsakovskyn oireyhtymä, "etupaino" (euforia, kritiikin puute, naurettava käyttäytyminen). Usein merkitty psykomotorinen levottomuus. Joissakin tapauksissa havaitaan yleistyneitä epipripeja.

Potilaat, jos mahdollista, valittavat päänsärkyä, epämukavuutta liikuttaessa silmämunia, huimausta, pään ja silmien takana olevaa kipua, yliherkkyyttä valolle. Monissa tapauksissa potilaat osoittavat lisääntynyttä kefalgiaa oksentelun jälkeen. Retrograalinen amnesia havaitaan. Kroonisissa hematomeissa näkövamma on mahdollista. Akuutteja subduraalisia hematomeja, jotka johtavat aivojen puristumiseen ja massavaikutukseen (dislokaatio-oireyhtymä), yhdistävät aivokalvon vaurioitumisen merkit: valtimon hypotensio tai verenpaine, hengityselinsairaudet, yleistyneet lihasäänen häiriöt ja refleksit.

Tärkein fokusoire on mydriaasi (laajentunut oppilas). 60%: ssa tapauksista akuutti subduraalinen hematooma on tunnusomaista mydriaasille sen lokalisoinnin puolella. Vastakkaisen oppilaan mydriaasi ilmenee, kun hematoma yhdistetään polttovaurion kanssa toisella pallonpuoliskolla. Mydriaasi, johon liittyy valon reaktion puuttuminen tai vähentäminen, on tyypillistä akuuteille hematomeille, jolloin säilynyt vaste valolle subakuutissa ja kroonisessa. Mydriaasi voidaan yhdistää ptosiksen ja okulomotoristen häiriöiden kanssa.

Keskeisistä oireista voidaan mainita keskeinen hemipareesi ja VII-parin epäonnistuminen (kasvojen hermo). Puhehäiriöt esiintyvät pääsääntöisesti, jos subduraalinen hematoma sijaitsee hallitsevan pallonpuoliskon kalvoissa. Aistihäiriöt havaitaan harvemmin kuin pyramidihäiriöt, jotka vaikuttavat sekä pinnallisiin että syviin herkkyystyyppeihin. Joissakin tapauksissa on olemassa ekapyramidaalisen oireyhtymän kompleksi muovisen lihaksen sävyn, suullisen automaation ja tarttuvan refleksin muodossa.

diagnostiikka

Kliinisen kuvan vaihtelevuus vaikeuttaa subduraalisten verenvuotojen tunnistamista. Neurologin diagnoosissa otetaan huomioon vamman luonne, heikentyneen tajunnan dynamiikka, valon aukon läsnäolo, "etupuolisen" psyyken ilmenemismuodot ja neurologisen tilan tiedot. Kaikkien potilaiden on tutkittava kallo. Muiden menetelmien puuttuessa Echo EG voi edistää hematoma-tunnistusta. Kroonisten hematomien apuväline diagnostinen menetelmä on oftalmoskopia. Rintakehässä silmälääkäri määrittää usein optisten hermojen pysähtyneen levyn osittaisen atrofiansa avulla. Kun suoritetaan aivojen verisuonten angiografia, paljastuu tyypillinen "vanteen oire" - avaskularisaation sirppivyöhyke.

Ratkaisevia menetelmiä subduraalisen hematooman diagnosoinnissa ovat aivojen CT ja MRI. Akuuttien hematomien diagnosoinnissa annetaan etusija aivojen CT: lle, joka näissä tapauksissa paljastaa homogeenisen alueen, jolla on lisääntynyt tiheys, joka on puolikuun muotoinen. Ajan myötä hematoma heikkenee ja veripigmentit hajoavat ja näin ollen 1-6 viikon kuluttua. se lakkaa olemasta erilainen tiheydessä ympäröivistä kudoksista. Tässä tilanteessa diagnoosi perustuu aivojen lateraalisten osien siirtymiseen mediaaliseen suuntaan ja lateraalisen kammion puristumisen merkkejä. MRI: n aikana akuutin hematooman vyöhykkeen kontrasti voi olla vähentynyt; kroonisille subduraalisille hematomeille on tyypillisesti tunnusomaista hyperintensiteetti T2-tilassa. Vaikeassa tapauksessa auttaa MRI-kontrastia. Hematoma-kapselin kontrastin intensiivinen kerääntyminen mahdollistaa sen erottamisen arachnoidisesta kystasta tai subduraalisesta hygromasta.

hoito

Konservatiivinen hoito suoritetaan potilailla, joilla ei ole tajunnan häiriöitä, ja jonka hematooma on enintään 1 cm ja johon liittyy aivorakenteiden siirtyminen 3 mm: iin asti. Konservatiivinen hoito ja MRI- tai CT-kontrollin seuranta on myös osoitettu koomassa tai stuporissa oleville potilaille, joiden hematoma-tilavuus on enintään 40 ml ja kallonsisäinen paine alle 25 mmHg. Art. Hoito-ohjelma sisältää: antifibrinolyyttiset lääkkeet (aminokapriinihappo, vikasoli, aprotiniini), nifedipiini tai nimodipiini vasospasmin ehkäisemiseksi, mannitoli aivojen turvotuksen estämiseksi, oireenmukaiset aineet (antikonvulsantit, analgeetit, rauhoittavat aineet, antiemeetit).

Akuutti ja subakuutti subduraalinen hematooma, johon liittyy aivojen puristumisen oireita ja syrjäytymistä, polttovälien esiintyminen tai vakava intrakraniaalinen hypertensio, on viittaus kiireelliseen kirurgiseen hoitoon. Dislokaatio-oireyhtymän nopean kasvun myötä hematoomin kiireellinen endoskooppinen poisto suoritetaan myllyreiän kautta. Kun neurokirurgit vakauttavat potilaan tilan, suoritetaan laaja kraniotomia poistamalla subduraalinen hematoma ja murentumispisteet. Krooninen hematooma vaatii kirurgista hoitoa, jonka tilavuus kasvaa ja kongestiivisten levyjen esiintyminen oftalmoskopian aikana. Tällaisissa tapauksissa se altistuu ulkoiselle tyhjennykselle.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Kuolemien määrä on 50–90% ja se on eniten vanhuksilla. On huomattava, että kuolleisuus ei aiheuta niin paljon subduraalista hematomaa kuin aivokudoksen traumaattinen vaurio. Kuoleman syy on myös aivorakenteiden hajoaminen, sekundaarinen aivojen iskemia, aivojen turvotus. Kuoleman uhka säilyy myös kirurgisen hoidon jälkeen, koska leikkauksen jälkeisenä aikana aivoödeeman kasvu on mahdollista. Edullisimmat tulokset havaitaan käytön aikana ensimmäisten 6 tunnin aikana TBI: stä. Lievissä tapauksissa, joissa on onnistunut konservatiivinen hoito, subduraalinen hematoma häviää kuukauden kuluessa. Sen muuttuminen krooniseksi hematoomaksi on mahdollista.

Subduraalisen verenvuodon ennaltaehkäisy liittyy läheisesti vammojen ehkäisyyn yleensä ja erityisesti päävammoihin. Turvallisuustoimenpiteitä ovat: kypärän kuluminen moottoripyörällä, polkupyörällä, rullaluistimella, rullalautalla; yllään kypärät rakennustyömaalla, kun kiipeät vuoristossa, melontaa ja muita äärimmäisiä urheilulajeja.

Aivojen subduraalinen hematoma

Hematoma - vahinko, jolle on tunnusomaista veren vähäinen kertyminen (nestemäinen tai koaguloitunut) erilaisilla vammoilla, joihin liittyy säiliön seinän eheyden rikkominen. Hematoman vaikutukset vaihtelevat myös sijainnista riippuen.

Aivojen toiminnan heikkeneminen tai jopa kuolema voivat olla intrakraniaalisia hematoomia. Aivojen subduraalinen hematoma on kokoelma verta, joka on lokalisoitu arachnoidin ja pia materin välille. Tämä laji on yleensä johtunut pään vammoista.

Joskus verenvuotoa aiheuttaneen aluksen murtuminen tapahtuu aivojen verenpaineen, aneurysmin ja arteriovenoosisten epämuodostumien yhteydessä.

Tietoja lääkäreille: ICD 10: n mukaan subduraalinen hematoma määritellään "traumaattiseksi subduraaliseksi verenvuodoksi", koodi S06.5.

luokitus

Subduraaliset hematomit luokitellaan kliinisten oireiden kehittymisnopeuden mukaan. On olemassa seuraavia verenvuototyyppejä:

  • akuutti subduraalinen hematooma: ilmenemismuodot tapahtuvat seitsemänkymmenen tunnin kuluessa loukkaantumishetkestä;
  • subakuutti subduraalinen hematooma määräytyy oireiden kehittymisen perusteella neljän-neljäntoista vuoden kuluessa vamman jälkeen;
  • kroonista subduraalista hematoomaa leimaa oireiden ilmaantuminen useita viikkoja tai kuukausia loukkaantumisen jälkeen (yleensä yli kolme viikkoa).

Subakuutti- ja krooniset verenvuototyypit muodostuvat useammin verisuonivaurioiden seurauksena eri tekijöiden vaikutuksesta; akuutti - traumaattisen aivovaurion seurauksena. Subduraalinen verenvuoto, jolla on sama taajuus, esiintyy sekä loukkaantumisen puolella että vastahyökkäyksen vastakkaisella biomedanal-periaatteella (aivot siirtyvät vastakkaiselle puolelle vastakkaiseen puoleen ja voivat olla loukkaantuneet vastakkaisella puolella olevan luun kallon kanssa).

oireet

Subduraalisen hematooman oireet ovat erittäin vaihtelevia. Hematoomien ilmentymiset johtuvat paikallisista, aivo- ja kantasairaudista. Luonteenomaista "kirkas" jakso - ajanjakso välittömästi loukkaantumisen jälkeen, kun ilmenemismuodot puuttuvat. "Kevyt" -jakson kesto voi vaihdella minuuteista tunteista useisiin päiviin. Kroonisissa muodoissa tämä aika voi olla kuukausia tai vuosia.

Subduraalihematomeille on tunnusomaista aaltomainen kurssi, kun taas muut potilaat voivat yhtäkkiä joutua koomaan.

Fokaaliset oireet riippuvat verenvuodon lokalisoinnista, aivojen tilavuudesta ja aivojen puristumisen suuruudesta, varren oireista - aivorungon leesion luonteesta ja sen tunkeutumisen osuudesta niskakyhmyyn.

Taudin vaihtoehdot

Subduraalisten verenvuotojen kliinistä kuvaa varten on kolme päävaihtoehtoa:

    Klassinen klinikka. Tietoisuuden tilan muutos tapahtuu kolmessa vaiheessa: tajunnan menetys loukkaantumisajankohtana, selkeä "kirkas" aukko, toistuva tajunnan menetys. Elvytysjakson aikana potilas raportoi vakavista päänsärkyistä, pahoinvoinnista, huimauksesta ja muistin menetystä. Fokusoireet ilmenevät myöhemmin tainnutuksen syvenemisessä. Sitten on voimakas päänsärky, oksentelu kehittyy.

Fokusoireet: useimmiten se on mydriaasi, herkkyyshäiriöt, kontrateriaalinen pyramidin vajaatoiminta (aivojen vajaatoiminta, joka näkyy vastakkaisella puolella vaurion puolelta). Varren oireista: sekundaarinen kantasyndrooma (sydämen lyöntitiheyden lasku, hengitystoiminnan heikkeneminen, tonic-kouristukset).

Kolmivaiheinen klinikka tuntee paremmin subakuutin muodon kuin akuutin. Näissä tapauksissa saatat kokea euforiaa, mikä vähentää kritiikkiä hänen tilaansa.

  • Vaihtoehto, jossa on poistettu kuva "kirkkaasta" aukosta. Ensisijainen tajunnan menetys voi saavuttaa kooman asteen. Varsi ja polttoväli ovat selvästi ilmaisseet. Sitten tajunnan elpyminen on osittaista (yleensä ennen tainnutusta). Jonkin ajan kuluttua potilas joutuu jälleen stuporiin tai kenelle, elintoimintojen loukkaukset syvenevät. Epileptisiä kohtauksia voi kehittyä, hemipareesit lisääntyvät.
  • Vaihtoehto ilman "kevyttä" aukkoa. Toimii monien vakavien aivovammojen yhteydessä. Potilas on hienostuneessa tilassa tai koomassa. Tietoisuuden selkeyttämisen hetket joko poistetaan tai puuttuvat, ei ole havaittu mitään positiivista dynamiikkaa.
  • Subduraalisen hematooman seuraukset

    Subduraalisen verenvuodon syntymiseen liittyy aivojen nopea siirtyminen ja sen vartalarakenteiden rikkominen. Subduraalinen hematoma kehittyy yleensä kallon ja aivojen vakavien vaurioiden taustalla, joten ennustetaan epäsuotuisasti.

    Aivojen subduraalisen hematoomin tulos ja seuraukset riippuvat verenvuodon tunnistusnopeudesta ja hyvin valituista hoitomenetelmistä. Ennuste perustuu muihin tekijöihin: potilaan ikään, verenvuodon määrään, somaattiseen painotukseen. Tilastot osoittavat, että tällaisten potilaiden kuolleisuus on korkea ja eloonjääneiden vammaisuus on suuri.

    hoito

    Valmistettu konservatiivisella menetelmällä tai kirurgisesti sen tyypistä, tilavuudesta ja potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista riippuen. Akuutissa muodossa subduraalinen hematoma-poisto on yleisempää. Aivorakenteiden siirtymisen ja puristuksen havaitseminen on ärsyke toiminnalle mahdollisimman pian loukkaantumishetkestä (tai aluksen rikkoutumisesta).

    a) Kun magneettikuvaus suoritetaan ilman kontrastia, kuva osoittaa nesteen kerääntymiskohdat, jotka on osoitettu valkoisilla nuolilla - subakuutti subduraalinen hematoma.
    b) MRI: n visualisoidut kohotetut signaalin voimakkuudet (osoitettu valkoisilla nuolilla) sekä vähentyneen MRI-signaalin voimakkuuden fokukset (osoitettu mustilla nuolilla), nämä merkit ovat ominaista akuuteille subduraalisille hematomeille.

    Subduraalisen hematooman kirurgisen hoidon absoluuttinen indikaatio on yli yhden senttimetrin kerääntyneen veren paksuus, joka määritetään kuvantamistutkimuksella (MSCT, MRI). Postoperatiivisen jakson mukana tulee olla elintoimintojen ylläpito, kallonsisäisen paineen hallinta.

    Toimenpide on myös tarkoitettu subakuuttiseen subduraaliseen verenvuotoon, jos kohoamisoireet lisääntyvät, intrakraniaalisen verenpaineen merkkejä.

    Kaikki tärkein asia subduraalisessa hematoomassa

    Aivojen subduraalinen hematoma - veren kertyminen dura materin ja arachnoidin väliseen tilaan, joka johtuu verisuonien repeämästä. Hematomien syy useimmissa tapauksissa on tylsä ​​pään vamma. Tarkasteltavan patologian prosenttiosuus on 1-5% suljettujen päänvammojen kokonaismäärästä. Verenvuoto aivokalvon alueella kehittyy usein yli 40-vuotiailla miehillä.

    Etiologia ja patogeneesi

    Intrakraniaaliset hematomat kehittyvät tällaisten vaikutusten takia:

    • vahvat puhallukset, joissa on tylsä ​​esine päähän;
    • teräviä liikkeitä päähän edestakaisin, mikä johtaa aivojen siirtymiseen;
    • äkilliset paineen muutokset;
    • veren hyytymisjärjestelmän verisuonten patologia tai patologia;
    • sikiön uuttaminen pihdillä (vastasyntyneiden subduraaliset hematomit).

    Verenvuotot aivokalvon alueella ovat harvoin itsenäisiä tauteja. Useimmiten ne esiintyvät aivojen sekoittumisen ja aivotärähdyksen, sisäisen aivoverenvuodon, epämuodostuman ja kiven luun luun murtumisen yhteydessä.

    Intrakraniaalisten hematomien patologinen vaikutus perustuu aivojen mekaaniseen puristukseen sopivien neurologisten oireiden kehittymisen myötä. Pellin koko voi saavuttaa 150 kuutiometriä. Verenvuodon voimakkuudesta riippuen subduraaliset hematomat voivat olla akuutteja, subakuutteja tai kroonisia:

    • Akuutti subduraalinen muoto - ilmenee, kun vakavat traumaattiset aivovammat kehittyvät nopeasti eikä niillä ole lähes mitään kirkasta aukkoja.
    • Subakuutti subduraalinen muoto - kehittyy 4-14 päivää TBI: n jälkeen. Aivojen puristumisen oireet havaitaan tärkeimpien oireiden häviämisen jälkeen.
    • Krooninen subduraalihematoma - diagnosoitu viikko tai kuukausi loukkaantumisen jälkeen. Se ei johda klassisten aivojen puristumisen merkkien esiintymiseen, se erottuu yksin tai jatkuu useita vuosia. Krooninen subduraalinen verenvuoto voi aiheuttaa mielenterveyshäiriöitä, heikentää muistia, kehittää pareseesiä ja halvaantua.

    Taudin kroonisessa kulmassa verenvuodon tilavuus voi muuttua nesteen suodatuksen vuoksi puoliläpäisevän kapselin läpi, joka sisältää hematooman. Samaan aikaan muodostumisen koko kasvaa usein, minkä jälkeen patologia tulee akuutiksi. Kroonisten hematomien määrä saavuttaa 200 ml ja niiden paksuus on useita senttimetrejä.

    Subduraalinen verenvuoto voi ilmetä eri tavoin sairauden muodosta riippuen.

    Akuutti virta

    Subduraalinen akuutti hematoma etenee yleensä muiden aivojen, kallon ja kallonsisäisen tilan vammojen taustalla. Potilaalla on seuraavat oireet:

    • tajunnan heikkeneminen (tainnutus, huono tai kooma);
    • epävakaa verenpaine;
    • nystagmus tai anisocoria;
    • aivovaurion polttomerkit;
    • bradykardia tai takykardia;
    • terävä päänsärky ja pelastettu mieli.

    Vastasyntyneiden verisuonten intrakraniaaliset vammat ilmenevät lapsen ahdistuneisuudesta, oksentamisesta, pään koon kasvusta, tajunnan menetyksestä ja kevään stressistä.

    Subakuuttivirta

    Subakuuttien hematomien oireet ovat tarkempia. Kuten edellä mainittiin, patologiset merkit tulevat esiin TBI: n tärkeimpien oireiden alenemisen jälkeen. Muutama päivä loukkaantumisen jälkeen potilaat näyttävät merkkejä, kuten:

    • vähitellen kehittyvä tajunnan häiriö jopa koomaan;
    • anizokariya;
    • suuntautumisen rikkominen avaruudessa;
    • mielenterveyden häiriöt;
    • epileptiset kohtaukset;
    • fokusaaliset neurologiset oireet (kuulon heikkeneminen, näkö, nieleminen, puhe).

    Hematomien subakuutin kurssin erottuva piirre on kliinisten oireiden asteittainen kehittyminen ja potilaan huonontuminen. Historia on voimakas isku päähän.

    Krooninen kurssi

    Kroonisia subduraalisia hematomeja leimaa rajoittavan kapselin läsnäolo, mikä johtaa aivojen paikalliseen puristumiseen. Klassisessa muodossa kroonisia hematomeja esiintyy harvoin. Useimmiten potilailla havaitaan seuraavat oireet:

    • päänsärkyä;
    • mielenterveyden häiriöt;
    • merkin muutokset;
    • epäasianmukainen käyttäytyminen;
    • pareseesi ja halvaus;
    • paikallisen aivovaurion merkkejä.

    Mielenterveyshäiriöiden kehittyminen ja riittämätön diagnostiikka aiheuttavat usein tällaisten potilaiden sairaalahoitoa psykiatrisissa sairaaloissa. Samanaikaisesti kroonisella kurssilla olevat hematoomit voivat ratkaista itsensä tai pysyä kallossa monta vuotta. Intrakraniaalisen verenvuodon klassinen oireenmukaisuus ilmenee, kun laskimonsisäisistä verisuonista tulee uusi verenvuoto kapselin onteloon.

    Edellä kuvattu oireyhdistelmä ei ole täydellinen. Traumaattisten aivovammojen ilmentyminen voi vaihdella suuresti. Siksi intrakraniaalisten hematomien diagnoosi ja muut päähän kohdistuvat vahingot tehdään yksinomaan instrumentaalis- ja laitteistotutkimusten perusteella.

    Subduraalisten hematomien diagnoosi

    Tärkein diagnostinen menetelmä subduraalisten hematomien tutkimiseksi on laskettu tai magneettikuvaus. Tutkimus sallii paitsi patologisen fokuksen olemassaolon tunnistamisen myös sen sijainnin määrittämisen suurella tarkkuudella. MRI katsotaan tarkemmaksi tekniikaksi. CT: tä käytetään kuitenkin käytännössä usein sen korkean hinnan ja vasta-aiheiden vuoksi.

    CT- ja MRI-laitteiden puuttuessa diagnosoidaan subduraalinen verenvuoto ultraäänitietojen, pään radiografisen tutkimuksen ja kaulavaltimen angiografian perusteella. Nämä tutkimukset ovat riittäviä diagnoosille, mutta eivät riitä valmistelemaan potilasta leikkaukseen.

    Diagnoosissa on otettava huomioon potilaan kliiniset oireet. Tietoisuuden puute hematooman merkkien läsnä ollessa on osoitus leikkauksesta. Kuitenkin kooman esiintyminen ilman kallonsisäistä verenvuotoa antaa syyn tutkia potilasta muilla alueilla.

    Subduraaliset hematoomit tulisi erottaa subduraalisista hygroomista - aivo-selkäydinnesteen klustereista, jotka johtuvat araknoidikalvon vaurioitumisesta. Tämän patologian sekä kliiniset että CT-merkit ovat samanlaisia ​​kuin verenvuodon merkit.

    Subduraalisen verenvuodon hoito

    Kirurgista hoitomenetelmää pidetään tärkeimpänä, jolla on patologia, kuten subduraalinen hematoma. Konservatiivista hoitoa käytetään nidoksen pienissä kooissa, potilaan säilyneessä tietoisuudessa eikä taudin etenemisen merkkeihin.

    Konservatiivisen hoidon perustana ovat seuraavat lääkeryhmät:

    1. Hemostaattinen (aminokapronihappo, vikasoli, etamzilaatti) - auttaa estämään verenvuotoa, estämään hematooman koon kasvua.
    2. Diureetti (lasix, furosemidi, mannitoli) - aivoverenvuodon estäminen, hematomakoon pieneneminen nesteen poistamisesta kehosta.
    3. Antibiootit (kefalosporiinit, fluorokinolonit) estävät tarttuvien komplikaatioiden kehittymisen. Erityisen merkityksellinen avoin päävammo.
    4. Antihistamiinit (suprastiini, tavegil) - vähentävät kehon herkistymistä, estävät allergisia reaktioita.
    5. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (analgin, ibuprufen) - lievittävät kivun oireyhtymää, vähentävät tulehdusprosessin voimakkuutta.

    Edellä esitetyn lisäksi subduraalista hematomaa sairastaville potilaille määrätään vahvistavaa hoitoa. Järjestelmässä on monivitamiinikomplekseja, aineita, jotka parantavat biologisten nesteiden mikrokiertoa ja vähentävät hapen kudostarvetta. Syövän oireiden ilmenemisestä riippuen on määrätty oireenmukaista hoitoa.

    Subduraalinen verenvuoto vaatii leikkausta, jos leesio saavuttaa suuren koon, kasvaa, johtaa aivojen elintärkeiden osien puristumiseen. Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa neurokirurgisen leikkaussalin olosuhteissa.

    Toiminnan ydin on luoda pääkallon aukkoihin, joiden kautta hematoma poistetaan tyhjiöimulla. Tekniikkaa säädetään kroonisten subduraalihematomien kirurgiseen hoitoon. Kapselin sisällön nopea poistaminen voi johtaa verisuonivaurioon, toistuvaan kallonsisäiseen verenvuotoon, aivojen taantumaan. Siksi verenpoisto tapahtuu asteittain asentamalla katetri.

    Ensimmäisinä päivinä leikkauksen jälkeen potilaille osoitetaan tiukka lepo. Kokonaisaika on 2-4 viikkoa postoperatiivisten komplikaatioiden puuttuessa. Tänä aikana potilaita määrätään hoitoon, joka on samanlainen kuin hematooman konservatiivisessa hoidossa. Hoidon korjaus suoritetaan testien tulosten ja leikkauksen jälkeisten tutkimusten sekä potilaan tutkinnan aikana saatujen objektiivisten tietojen perusteella.

    Elvytys hyöty

    Jos elintärkeitä toimintoja rikotaan, potilaat tarvitsevat usein elvytyshyötyä. Potilas on sairaalahoito tehohoitoyksikössä ja tehohoitoyksikössä hengitysvajauksen, sydämen toiminnan, hemodynamiikan ja kooman kehittämiseksi. Subduraalinen verenvuoto voi vaatia seuraavia elvytystoimenpiteitä:

    • henkitorven intubaatio tai tracheostomia;
    • keskiverran katetrointi;
    • virtsatieteen katetri;
    • ympärivuorokautisen seurannan tarjoaminen;
    • puristimen amiinien (dopamiini) jatkuva antaminen;
    • sydämen korjaus;
    • parenteraalinen tai keinotekoinen enteraalinen ravitsemus (gastrostomia, nasogastrinen putki);
    • ammatillinen hoito.

    Elvytys hyöty voi olla tarpeen, ja potilaat, joille tehdään leikkausta hematooman poistamiseksi. Toimenpiteen päätyttyä potilaat 2-3 päivän ajan sijoitetaan neurokirurgiseen elvytykseen.

    ennusteet

    Subduraalisella verenvuodolla akuutilla kurssilla on epäedullinen ennuste. Kuolleisuus nousee 40-50 prosenttiin. Tällaiset suuret luvut johtuvat pelkästään hematomasta itsestään, mutta myös samanaikaisesta aivovauriosta. Kuolleisuus ei subakuuteissa hematomeissa ylitä 15-20%. Taudin kroonisessa kulussa potilaan kuolema tapahtuu vain toistuvan verenvuodon tapauksessa ja hematooman koon merkittävällä kasvulla. Ottaen huomioon, että krooniset hematomat kehittyvät usein vanhuudessa, samoin kuin alkoholismia sairastavilla henkilöillä, patologia on usein diagnosoimaton. Todellinen kuolinsyy on todettu vasta potilaan luonnollisen kuoleman jälkeen.

    Eloonjäämismahdollisuudet lisääntyvät merkittävästi ajoissa tapahtuvan diagnoosin ja patologisen keskittymisen poistamisen myötä. Siksi sairaaloihin tajuttomassa tilassa olevien potilaiden pakollinen tutkimus sisältää pääkallon ja tietokonetomografian röntgenkuvauksen.

    Subduraalinen hematoomihoito

    Subduraalisen hematooman syyt

    Subduraalista hematomaa kutsutaan yhdeksi aivojen veren kertymisen lajikkeista. Nimi "subduraali" tarkoittaa sitä, että hematoomin lokalisointi rajoittuu dura materiin ja arachnoidiin. Lisäksi erotetaan epiduraaliset, intraserebraaliset ja intraventrikulaariset intrakraniaaliset hematomat. Se on intrakraniaalinen hematoma, joka on yleisin aivojen puristumisen syy traumaattisessa aivovauriossa. Ne ovat myös seurausta samasta traumaattisesta aivovauriosta.

    Seuraavista suosituimmista syistä subduraalisten hematomien esiintymiseen ovat patologiset aivoverisuonten patologiat ja lääkitys. Vaskulaarisen patologian, verenpainetaudin, valtimon aneurysmin, arteriovenoosisten epämuodostumien joukossa havaitaan erityistä huomiota; antikoagulantit ovat haitallisimpia lääkkeitä (niitä käytetään estämään veren muodostumista ja muutoksia veren hyytymisjärjestelmän aktiivisuudessa).

    TBI: stä kärsivien joukossa akuutti subduraalinen hematoma on 1-5%, jos vakava TBI esiintyy 9-22%: ssa. Hematomien moninaisuuden joukossa subduraaliset ottavat ensimmäisenä, ja jopa 2/5 solunsisäisten verenvuotojen kokonaismäärästä laskee yksittäisten ryhmien osuuteen. Miesten keskuudessa tämä patologia on kolme kertaa yleisempi kuin naisten keskuudessa. Vaikka vammoja ja niistä johtuvaa patologiaa löytyy ikään liittyvistä patologioista, yli 40-vuotiailla on suurempi riski.

    Subduraalisten hematomien muodostumisen perusta ovat vaihtelevan vakavuuden pään vammat. Akuutin subduraalisen hematooman muodostamiseksi traumaattisen aivovamman tulisi olla varsin vakava, ja kroonisten ja subakuuttien osalta riittää suhteellisen pieniä vammoja. On huomionarvoista, että subduraalinen hematoma (toisin kuin epiduraali) voi muodostaa ei vain suoraan pään loukkaantuneessa osassa, vaan myös vastakkaisella puolella. Subduraalisten hematomien muodostumista varten on useita mekanismeja:

    • gomolateralnye
      • johtuu traumaattisen aineen vaikutuksesta pienellä levitysalueella kiinteään tai inaktiiviseen päähän; aivot ovat paikallisesti sekaantuneet ja peniksen tai kortikaalisten alusten rikkoutuminen vamman alueella.
    • kontralateraalinen levityskohta
      • johtuu aivojen siirtymisestä päähän kohdistuvalla iskulla, joka liikkuu suhteellisen nopeasti, massiivisessa kiinteässä tai hitaasti liikkuvassa esineessä (putoaminen suhteellisen suuresta korkeudesta, liikkuvasta ajoneuvosta jalkakäytävään, autojen törmäys, moottoripyörät, taaksepäin putoaminen jne.); ylemmän sagittisen sinuksen sisään virtaavat silta-suonet ovat murtuneet.
      • johtuu traumaattisen aineen vaikutuksesta, jolla on laaja käyttöalue kiinteään päähän (loki, putoava esine, lumilohko, lentokoneen puoli jne.); kallon paikallista epämuodostumista ei ole niin paljon kuin aivojen siirtymistä, suonien repeytymistä, joka virtaa sagittiseen sinukseen.

    Usein subduraalihematomien muodostumiseen liittyy samanaikaisesti erilaisia ​​mekanismeja, mikä selittää niiden kahdenvälisen sijainnin merkittävän taajuuden.

    Kliininen kuva subduraalisten hematomien kehittymisessä koostuu aivo-, paikallis- ja toissijaisista kantasysteemeistä. Tämä johtuu aivojen puristumisesta ja siirtymisestä kallonsisäisen verenpaineen kehittymiseen. Tämän patologian oireiden ymmärtämisessä on kiinnitettävä erityistä huomiota "kevyen" aukon läsnäoloon. Tämä on ajanjakso loukkaantumisen jälkeen, jolloin subduraalisen hematooman kliiniset ilmenemismuodot ovat kokonaan poissa. Sen kesto vaihtelee hyvin laajalti - useista minuuteista ja tunteista (akuutin kehityksen myötä) useisiin päiviin (subakuutin kehittymiseen) ja viikkoihin, kuukausiin, vuosiin (kroonisella kehityksellä). Ilmoitettujen kliinisten ilmenemismuotojen laukaiseminen johtuu monista tekijöistä:

    • ylimääräinen, toissijainen trauma,
    • verenpaineen nousua.

    Kun subduraaliset hematoomit ovat yleensä voimakkaita aaltoilevia ja asteittaisia ​​muutoksia tajunnan tilassa. On kuitenkin tapauksia, joissa potilaat joutuvat yhtäkkiä koomaan, kuten epiduraalihematomas. Usein oireiden kehittyminen subduraalisessa hematomassa tapahtuu kolmessa vaiheessa, mutta ei aina. Nämä ovat seuraavat kolme vaihetta:

    • ensisijainen tajunnan menetys vamman jälkeen
    • hänen elpymisensä ajan
    • jälkikäteen.

    Toisin kuin epiduraaliset hematomit, joissa tajunnan heikkenemistä esiintyy pääasiassa varren tyypissä, subduraalisilla hematomeilla, erityisesti subakuutilla ja kroonisella, usein tajunnan hajoamisella aivokuorityyppiä pitkin, kun kehitetään:

    • amentic, oneiric, delirious valtiot,
    • muistin vajaatoiminta Korsakoffin oireyhtymän ominaisuuksien t
    • "etummainen psyyke", jossa kritiikki heikkenee sen tilaan,
    • aspontannost,
    • euforia,
    • käyttäytymishäiriöt.

    Subduraalisten hematomien kliinisessä kuvassa havaitaan usein psykomotorista jännitystä, epileptiset kohtaukset ovat mahdollisia, ja yleistyneet kouristukselliset paroksismit ovat vallitsevia. Ne paljastavat muovisia muutoksia lihaksen sävyyn, yleiseen jäykkyyteen ja liikkeiden hitauteen, suullisen automaation reflekseihin ja tarttuvaan refleksiin.

    Pysyvä oire patologiselle kehitykselle on päänsärky, sillä on kuoren sävy (säteilee silmämunoihin, pään taakse, tapahtuu, kun silmäliikkeet tapahtuvat, ja siihen liittyy fotofobia). Kefalgiaa leimaavat muun muassa kallo paikallisella herkkyydellä, diffuusi hypertensiivinen luonne, tunne "puhkeamisesta". Päänsärkyjen monistamisen jakso subduraalisen hematooman kanssa liittyy usein oksenteluun.

    Subduraalisten hematomien polttomerkkien joukossa yksipuolinen mydriaasi, jossa oppilaan reaktion valoon heikkeneminen tai häviäminen on tärkein rooli. Oppilaan laajeneminen hematomaa vastapäätä olevalle puolelle on huomattavasti harvinaisempaa, sillä se johtuu vastakkaisen pallonpuoliskon sekoittumisesta tai aivokannan puristumisesta hematomaa vastapäätä aivojen aukkoon. Akuutissa subduraalisessa hematoomassa homolateraalisen pupillin rajoittava laajentuminen vallitsee valon heikkenemisen myötä. Subakuutissa ja kroonisissa subduraalisissa hematomeissa mydriaasi on todennäköisemmin kohtalainen ja dynaaminen.

    Pyramidinen hemisyndrooma, jossa on akuutti subduraalinen hematoma, on epiduraalista poiketen diagnostisessa merkityksessä huonompi kuin mydriaasi. Jos pyramidinen hemisyndrooma saavuttaa syvän pareseesin tai halvaantumisen asteen, on aihetta epäillä aivojen samanaikaista sekoittumista. Kahdenväliset pyramidi- ja muut fokusoireet voivat johtua subduraalisten hematomien kahdenvälisestä sijainnista. Herkkyyshäiriöt ovat usein huonommat kuin pyramidiset oireet. Ekstrapyramidaalisten oireiden osuus subduraalisissa hematomeissa, erityisesti kroonisissa, on suhteellisen korkea.

    Subduraalisen hematooman klassinen versio on harvinaista, mutta sitä kuvataan yksityiskohtaisesti. TBI: n aikana havaitaan lyhyt tajunnan menetys, jonka palautumisen aikana havaitaan vain kohtalainen tainnutus tai sen elementit. Valoaika kestää 10-20 minuuttia ja joskus useita tunteja, erittäin harvoin 1-2 päivää. Potilailla voi esiintyä päänsärkyä, pahoinvointia, huimausta. Yhdessä käyttäytymisen ja suuntautumisen suhteellisen riittävyyden kanssa ympäristössä havaitaan älyllisten prosessien nopea uupuminen ja hidastuminen. Fokaaliset neurologiset oireet puuttuvat tai ovat vähäisiä. Seuraavalle vaiheelle on ominaista tainnutuksen syveneminen ja lisääntyneen uneliaisuuden, psykomotorisen agitaation esiintyminen. Taudin puutteellisuus tulee havaittavaksi, päänsärky kasvaa jyrkästi, toistuva oksentelu tapahtuu. Fokaaliset dislokaatio-oireet ovat homolateraalisen mydriaasin, kontralateraalisen pyramidin vajaatoiminnan ja herkkyyshäiriöiden muodossa selvästi ilmenneet. Tietoisuuden deaktivoitumisen rinnalla syntyy bradykardiaa, lisääntynyttä verenpainetta, hengitysrytmin muutoksia, vestibulaarisen laitteen toiminnassa tapahtuvia kahdenvälisiä häiriöitä ja okulomotorisia refleksejä, tonistisia kouristuksia.

    Subduraalisen hematoomin muunnos, jossa on poistettu "kirkas" aukko, on tyypillinen hematomalle, joka johtuu voimakkaista aivojen sekoittumisista. Täällä tajunnan ensisijainen menetys voi helposti kehittyä aivojen koomaan. Ensisijaisen aivovaurion aiheuttamat kohdis- ja kantasymbolit ilmaistaan. Tulevaisuudessa huomaa tietoisuuden osittainen elpyminen. Joskus, joka on syntynyt koomasta, on joskus psykomotorinen kiihottuma, etsii antalgisia asennoja. Usein on mahdollista tunnistaa päänsärky, meningeaaliset oireet ilmaistaan. Tällainen ajanjakso kestää useasta minuutista päiviin, se korvataan toistuvalla tajunnan deaktivoitumisella stuporiin tai koomaan dislokaatiokannan oireiden kehittyessä.

    Vaihtoehto ilman "kevyttä" aukkoa. Hyvin yleinen subduraalisen hematooman muunnelma, joka on tyypillinen monille vakaville aivovaurioille. Sopor (ja useammin kooma) potilaan toiminnan tai kuoleman vahingoittumisen hetkellä ei vaikuta merkittävään positiiviseen dynamiikkaan.

    Kroonisille subduraalisille hematomeille on tunnusomaista tietyn kapselin muodostuminen, joka on itsenäisesti olemassa aivojen kanssa ja joka määrittää kaikki myöhemmät patofysiologiset ja kliiniset dynamiikat.

    Miten subduraalista hematomaa hoidetaan?

    Subduraalisten hematomien hoito voidaan suorittaa konservatiivisilla ja kirurgisilla menetelmillä. Taktikkojen valinta määritetään yksilöllisesti ottaen huomioon hematooman määrä, sen kehitysvaihe ja potilaan tila.

    Subduraalisten hematomien kirurgisen hoidon absoluuttiset merkit ovat:

    • akuutti subduraalihematoma, joka aiheuttaa aivojen puristumisen ja siirtymisen; mitä aikaisemmin subduraali hematoma poistetaan, sitä edullisempi on elpymisen ennuste;
    • subakuutti subduraalinen hematooma, jossa kohoavat oireet ja / tai intrakraniaalisen verenpaineen merkit.

    Muut olosuhteet voivat olla toiminnan perusteena vain hoitavan lääkärin harkinnan mukaan ottaen huomioon kliinisten ja radiologisten tietojen yhdistelmä.

    Subduraalisen hematooman lääkehoito on tärkeää:

    • selkeän tietoisuuden uhreille:
      • joiden hematoma-paksuus on alle 10 mm, t
      • kun keskirakenteiden siirtymä on enintään 3 mm, t
      • ilman puristussyvennyksiä;
    • uhreille soporissa tai koomassa (dynaaminen kliininen, CT- ja MRI-ohjaus):
    • joilla on vakaa neurologinen tila, t
    • jos aivokannan puristumisen merkkejä ei ole,
    • jossa on kallonsisäinen paine enintään 25 mm Hg,
    • jossa on subduraalisen hematooman tilavuus enintään 40 ml.

    Tason subduraalisen hematooman resorptio tapahtuu pääsääntöisesti kuukauden kuluessa.

    Joissakin tapauksissa kapseli muodostaa hematooman ympärille, mikä tarkoittaa, että prosessi on kronoitu. Jos dynaaminen havainto viittaa potilaan tilan heikkenemiseen tai päänsärkyjen lisääntymiseen, silmän pohjassa on pysähdys, tämä on osoitus kirurgisesta interventiosta, ja erityisesti suljetusta ulkoisesta kuivatuksesta.

    Mitkä sairaudet voivat liittyä

    Noin puolessa tapauksista, joissa on subduraalisia hematomeja, bradykardia kirjataan. Silmänpohjan ruuhkautuminen on usein puristussyndrooman osa. Kroonisessa kurssissa näön hermostuneisuus ja näköhermon pään atrofian elementit vähenevät. On huomattava, että vakavien samanaikaisten aivojen aiheuttamien haittavaikutusten yhteydessä subduraalisia hematomeja, erityisesti akuutteja, liittyy usein vartalon häiriöihin hengityselinsairauksien, valtimon hyper- tai hypotensioiden, varhaisen hypertermian, diffuusien muutosten lihas- ja refleksisfäärissä.

    Usein oppilaan halkaisijan muutos subduraalisessa hematomassa liittyy samassa puolella olevan ylemmän silmäluomen ptoosiin, joka yhdistetään silmämunan liikkuvuuden rajoittamiseen ja useimmiten osoittaa kraniobasaalisen radikulaarisen okulaarisen motorisen geneesin.

    Subduraalisen hematooman hoito kotona

    Subduraalisen hematooman kirurginen hoito on suoritettava mahdollisimman pian loukkaantumisen tai potilaan kliinisen seurannan aikana konservatiivisen hoidon aikana ilman jälkimmäisen vaikutusta.

    Kun konservatiivinen hoito on valittu, sairaalahoito ei ole tarpeeton, koska sairaalassa on helpoin täyttää kaikki onnistuneen elpymisen edellytykset:

    • sängyn lepo
    • huumeiden imeytyvien hematomien pitkäaikainen käyttö (ja ne voivat myös aiheuttaa useita komplikaatioita),
    • terveydenhuoltohenkilöstön enimmäisvalvonta, koska neurologisen tilan heikkenemisen riski on huomattava.

    Minkälaisia ​​lääkkeitä subduraalisen hematooman hoitoon?

    Farmakologisten valmisteiden nimet sekä niiden annokset ja antamisen kesto määräytyvät hoitavan lääkärin toimesta. Konservatiivisen ja kirurgisen hoidon valinta on hänen pätevyytensä, ja jos on suositeltavaa käyttää farmakologista hoitoa, lisävalinta siirtyy sallittujen ja tarvittavien lääkkeiden tasolle. Nämä voivat olla kortikosteroideja tai muita resorboituvia hematoma-lääkkeitä.

    Subduraalisen hematooman hoito folk-menetelmillä

    Ihmisoikeuksien korjaaminen subduraalisen hematooman hoitoon ei ole mahdollista, koska fytopreparaateilla ja kasviperäisillä uutteilla ei ole erityistä vaikutusta hematoma-resorption mekanismiin. Tällainen lähestymistapa voi myötävaikuttaa vain prosessin kronisointiin tai potilaan yleisen hyvinvoinnin heikkenemiseen, koska arvokasta aikaa ammatillisen avun antamiseen menetetään.

    Subduraalisen hematooman hoito raskauden aikana

    Subduraalisen hematooman hoito raskaana olevilla naisilla tapahtuu samalla tavalla kuin tavallisesti. Etusija annetaan äidin ja lapsen turvallisimmille farmakologisille valmisteille. Jos kysymyksessä ei ole mahdollista ylläpitää raskautta tai saada terve lapsi ehdotetun hoidon jälkeen, päätös tehdään yhdessä lääkärin ja lähisukulaisen kanssa, mutta lääketieteellisestä näkökulmasta naisen elämän ja terveyden säilyttäminen on etusijalla.

    Mitä lääkäreitä minun pitäisi ottaa yhteyttä, jos sinulla on subduraali hematoma

    Subduraalisen hematooman diagnoosi ei ole helpoin tapahtuma. Tarvitaan laaja valikoima diagnostisia menettelyjä ja niiden erittäin ammattitaitoista suorittamista. Suurin vaikeus on kliinisten oireiden moninaisuus ja oireiden samankaltaisuus muiden päävamman seurausten kanssa.

    Edellyttäen, että subduraalinen hematoma ei liity vakavaan samanaikaisiin aivovaurioihin, sen diagnoosi perustuu tietoisuuden kolmen vaiheen muutokseen:

    • ensisijainen tappio loukkaantumisajankohtana,
    • "kevyt" aukolle
    • uudelleen sulkeminen aivojen puristamisen vuoksi.

    Tärkeä rooli subduraalisen hematooman tunnistamisessa ja sen lokalisoinnin, koon ja aivojen vaikutusten selvittämisessä ovat CT ja MRI.

    CT-skannauksessa on seuraava:

    • akuuttia subduraalista hematomaa leimaa sirppimäinen vyöhyke, jolla on homogeeninen tiheys;
    • subduraaliset hematoomit voivat olla kahdenvälisiä, ulottuvat puolipallon väliseen aukkoon ja aivoihin;
    • hematoomipitoisuuden laimentamisen, veripigmenttien hajoamisen seurauksena sen tiheys vähenee asteittain;
    • merkkejä kallonsisäisten varantotilojen vähenemisestä (kammiojärjestelmän supistuminen, kuperien subarahnoideiden halkeamien puristuminen, kohtalaisen tai voimakkaan perusparistojen muodonmuutos) vallitsevat;
    • dislokaation hydrokefaluksen kehittyminen yhdistetään subarahnoidaalisten tilojen puristamiseen.

    MRI-kuva tapahtuu:

    • alhainen kontrasti metemoglobiinin puuttuessa;
    • niiden rakenteen heterogeenisyys toistuvissa verenvuodoissa subakuutissa tai kroonisessa subduraalisessa hematomassa;
    • kroonisten hematomien kapselin näkyvyys, koska se kerää voimakkaasti kontrastia, toisin kuin hygroomat ja araknoidiset kystat;
    • tasoisten subduraalisten hematoomien tunnistaminen, erityisesti ne, jotka ovat päässeet interhemisfääriseen halkeamaan tai jotka ovat levinneet peruspohjaisesti.

    Diagnoosissa on otettava huomioon toissijaiset oireet:

    • convexital subarachnoid sulci -kompressio tai mediaalinen liike,
    • homolateraalisen lateraalisen kammion kapeneminen,
    • mediaanirakenteiden dislokaatio
    • sedimentaation ilmiö, kun veren veren herkkyysosien laskeutumisen seurauksena hematooman alaosa on hyperintensiivistä, ja yläosa on iso- tai hypo-intensiivinen.

    Subduraalisen hematoomin poistamisen jälkeen kammiojärjestelmän sijainti ja koko, aivopohjan säiliöt ja subarachnoidiset rakot normalisoituvat.

    Subduraalinen hematoma-hoito

    Subduraalinen hematoma on kiinteän ja arakhnoidisen aivokalvon välissä olevan veren tilavuuskertyminen ja aivojen puristuminen.

    epidemiologia

    Suurin osa subduraalisista hematomeista muodostuu TBI: n tuloksena. Niitä esiintyy paljon harvemmin aivojen verisuonten patologiassa (esimerkiksi verenpainetauti, valtimoiden aneurysmat, arteriovenoosiset epämuodostumat jne.), Ja joissakin tapauksissa ne johtuvat antikoagulanttien käytöstä. Eristetyt subduraaliset hematoomit muodostavat noin 2/5 intrakraniaalisten verenvuotojen kokonaismäärästä ja sijoittuvat ensin erilaisten hematomien tyypin joukkoon. TBI: stä kärsineiden joukossa akuutti subduraalihematoma on 1-5%, ja se on 9-22% vakavalla TBI: llä. Subduraaliset hematoomit dominoivat miehiä verrattuna naisiin (3: 1), ne täyttyvät kaikissa ikäryhmissä, mutta useammin yli 40-vuotiailla.

    ETIOLOGIA JA PATHOGENESIS

    Subduraaliset hematomat kehittyvät vaihtelevan vakavuuden pään vammoilla. Akuuttien subduraalisten hematoomien osalta vakava TBI on tyypillisempi ja subakuutin ja (erityisesti) kroonisten osalta suhteellisen kevyt vamma. Toisin kuin epiduraaliset, subduraaliset hematomit esiintyvät paitsi traumaattisen aineen levittämisen puolella, myös vastakkaisella puolella (suunnilleen samalla taajuudella).

    Subduraalisten hematomien muodostumisen mekanismit ovat erilaisia. Homolateraalisten vammojen kohdalla se on jossain määrin samanlainen kuin epiduraalihematomien muodostuminen, toisin sanoen traumaattinen aine, jolla on pieni levitysalue, vaikuttaa liikkumattomaan tai hitaasti liikkuvaan päähän, mikä aiheuttaa paikallisen aivovaurion ja pial- tai kortikaalisten alusten repeämisen loukkaantumisalueella.

    Subduraalisten hematomien muodostuminen, joka on ristiriitainen traumaattisen aineen levityspaikan kanssa, johtuu yleensä aivojen siirtymisestä, joka tapahtuu, kun pää iskee suhteellisen nopeasti liikkumaan massiivisessa kiinteässä tai hitaasti liikkuvassa esineessä (putoaminen suhteellisen suuresta korkeudesta, liikkuvasta ajoneuvosta jalkakäytävään, autojen, moottoripyörien törmäys, taaksepäin jne.). Samalla rikkoutuvat niin sanotut silta-suonet, jotka rikkoutuvat ylimmän sagittisen sinuksen sisään.

    Subduraalisten hematomien kehittyminen on mahdollista myös ilman traumaattisen aineen suoraa soveltamista päähän. Äkillinen nopeuden tai liikkeen suunnan muutos (äkillinen pysähtyminen nopeasti liikkuvaan liikenteeseen, putoaminen korkeudesta jalkoihin, pakariin jne.) Voi myös aiheuttaa aivojen puolipallojen siirtymisen ja vastaavien suonien repeytymisen.

    Lisäksi päinvastaisella puolella olevat subduraaliset hematoomit voivat esiintyä altistettaessa traumaattiselle aineelle, jolla on laaja käyttöalue kiinteällä päällä, kun ei ole niin paljon paikallista kallon epämuodostumista kuin aivojen siirtyminen, usein särkyvään suoniin, joka kulkee sagittiseen sinukseen (puun putoaminen). esine, lumilohko, lentokoneen aluksella jne.). Usein subduraalihematomien muodostumiseen liittyy samanaikaisesti erilaisia ​​mekanismeja, mikä selittää niiden kahdenvälisen sijainnin merkittävän taajuuden.

    Joissakin tapauksissa subduraaliset hematoomit muodostuvat suonensisäisten sinusien suorasta vaurioitumisesta, mikä rikkoo dura materin eheyttä sen alusten repeytyessä, sekä kortikaalisten valtimoiden vaurioitumista.

    Subakuutin ja erityisesti kroonisten subduraalisten hematomien kehittymisessä merkittävässä asemassa ovat myös sekundaariset verenvuodot, jotka johtuvat alusten eheyden häiriöistä dystrofisten, angioneurotisten ja angionekrotisten tekijöiden vaikutuksesta.

    KLIININEN KUVA

    Subduraalisten hematomien kliiniset ilmenemismuodot ovat äärimmäisen vaihtelevia. Tilavuuden, verenvuodon, muodostumisnopeuden, lokalisoinnin, jakautumisen ja muiden tekijöiden ohella tämä johtuu useammin kuin epiduraaliset hematomas, vakava samanaikainen aivovaurio; melko usein (vastahyökkäysmekanismin yhteydessä) ne ovat kahdenvälisiä.

    Kliininen kuva koostuu aivojen, paikallisten ja toissijaisten oireiden oireista, jotka johtuvat aivojen puristumisesta ja siirtymisestä kallonsisäisen verenpaineen kehittymiseen. Tyypillisesti niin sanotun "kirkkaan" jakson läsnäolo - loukkaantumisen jälkeinen aika, kun subduraalisen hematooman kliinisiä ilmentymiä ei ole. "Kevyt" -jakson kesto (kehittynyt tai poistettu), jossa on subduraalisia hematomeja, vaihtelee hyvin laajojen rajojen yli - useista minuuteista ja tunneista (niiden akuutti kehittyminen) useisiin päiviin (subakuutin kehityksellä). Kroonisessa kurssissa tämä aika voi olla useita viikkoja, kuukausia ja jopa vuosia. Tällaisissa tapauksissa hematooman kliinisiä ilmenemismuotoja voivat aiheuttaa erilaiset tekijät: ylimääräinen trauma, verenpaineen vaihtelut jne. Samanaikaisesti tapahtuvan aivojen sekoittumisen vuoksi "kirkas" aukko on usein poissa. Kun subduraaliset hematoomit ovat kirkkaampia kuin silloin, kun ilmenee epiduraaleja, aaltoilua ja asteittaisuutta tietoisuuden tilan muuttamisessa. Joskus potilaat joutuvat kuitenkin yhtäkkiä koomaan, kuten epiduraalihematomas.

    Niinpä tajunnan kolmivaiheiset häiriöt, joita kuvataan usein subduraalisen hematooman kliinistä kulkua karakterisoitaessa (ensisijainen tajunnan menetys loukkaantumisen jälkeen, sen palautuminen ajanjaksolle ja sen jälkeinen uudelleensulku), voivat olla poissa.

    Toisin kuin epiduraaliset hematomit, joissa tajunnan heikkenemistä esiintyy pääasiassa varren tyypissä, subduraalisilla hematomeilla, erityisesti akuutin ja kroonisen, usein kortikaalityypin tajunnan hajoamisella amentiaalisten, oneiristen, deliiriumin kaltaisten tilojen kehittymisen, Korsakovin oireyhtymän ominaisuuksien muistin häiriöiden kanssa, samoin kuin ”etuosan psyyke”, jossa kritisoitiin tilannetta, kestävyyttä, euforiaa, absurdia käyttäytymistä ja lantion elinten toiminnan valvontaa.

    Subduraalisten hematomien kliinisessä kuvassa psykomotorista jännitystä havaitaan usein. Subduraalisissa hematomeissa epileptiset kohtaukset ovat hieman yleisempiä kuin epiduraalisissa hematomeissa. Yleistyneet kouristavat paroksismit ovat vallitsevia.

    Päänsärky saataville potilaille, joilla on subduraali hematoma, on melkein vakio oire. Kefalgiaa, jossa on kuoren sävy (silmänpään säteilytys, kaulan, silmäliikkeiden aikana, valonfobia jne.), Diffuusinen verenpaine on myös todennäköisemmin paikallisen kipu, joka on kallo perkussiossa subduraalisissa hematomeissa. päänsärkyä, johon liittyy tunne pään "puhkeamisesta". Päänsärkyjen monistamisen jakso subduraalisen hematooman kanssa liittyy usein oksenteluun.

    Noin puolessa tapauksista, joissa on subduraalisia hematomeja, bradykardia kirjataan. Subduraalisilla hematomeilla, toisin kuin epiduraaleilla, silmän tukirakenteen ruuhkautuminen on yleisempi kompressiooireyhtymän komponentti. Kroonisia hematomeja sairastavilla potilailla kongestiivisia levyjä voidaan tunnistaa heikentyneen näöntarkkuuden ja näköhermon atrofian elementtien kanssa. On huomattava, että vakavien samanaikaisten aivojen aiheuttamien haittavaikutusten yhteydessä subduraalisia hematomeja, erityisesti akuutteja, liittyy usein vartalon häiriöihin hengityselinsairauksien, valtimon hyper- tai hypotensioiden, varhaisen hypertermian, diffuusien muutosten lihas- ja refleksisfäärissä.

    Subduraalisille hematomeille, toisin kuin epiduraali, aivojen oireiden esiintyvyys suhteellisen yleisessä polttopisteessä on ominaista. Samanaikaisesti samanaikaiset mustelmat ja dislokaatioilmiöt kuitenkin määräävät joskus kliinisessä kuvassa eri oireiden ryhmien kompleksisen korrelaation sairauden.

    Subduraalisten hematomien polttomerkkien joukossa yksipuolinen mydriaasi, jossa oppilaan reaktion valoon heikkeneminen tai häviäminen on tärkein rooli. Mydriaasi, joka on homolateraalinen subduraalihematoma, löytyy puolet havainnoista (ja akuuteissa subduraalisissa hematomeissa - 2/3 tapauksista), mikä ylittää merkittävästi vastaavien havaintojen määrän epiduraalisissa hematomeissa. Oppilaan laajeneminen hematomaa vastapäätä olevalle puolelle on huomattavasti harvemmin havaittavissa, sillä se voi johtua vastakkaisen pallonpuoliskon sekoittumisesta tai aivokannan rikkomisesta, joka on vastakkainen aivoveren aukkoon. Akuutissa subduraalisessa hematoomassa homolateraalisen pupillin rajoittava laajentuminen vallitsee valon heikkenemisen myötä. Subakuutin ja kroonisten subduraalisten hematoomien myötä mydriaasi on usein maltillista ja dynaamista ilman valoreaktioiden menetystä. Oppilaan halkaisijan muutokseen liittyy usein ylemmän silmäluomen ptoosi samalla puolella, samoin kuin rajoittamalla silmämunan liikkuvuutta, mikä voi merkitä silmän liikkeen liikkuvuuden kraniobasaalista radiaalista syntyä.

    Pyramidinen hemisyndrooma, jossa on akuutti subduraalinen hematoma, on epiduraalista poiketen diagnostisessa merkityksessä huonompi kuin mydriaasi. Subakuutissa ja kroonisissa subduraalisissa hematomeissa pyramidisten oireiden lateralisoitumisrooli kasvaa. Jos pyramidinen hemisyndrooma saavuttaa syvän pareseesin tai halvaantumisen asteen, tämä johtuu useammin aivojen samanaikaisesta sekoittumisesta. Kun subduraaliset hematoomit esiintyvät "puhtaassa muodossa", pyramidin hemisyndroomille on tyypillistä anisoreflexia, lievää sävyn nousua ja kohtuullista voimakkuuden alenemista raajojen vastakkaisessa hematomassa. II: n kraniaalisen hermon puutteellisuudella subduraalisilla hematomeilla on yleensä jäljittelevä sävy.

    Subduraalisissa hematomeissa pyramidinen hemisyndrooma on useammin kuin epiduraalihematomeissa homolateraalinen tai kahdenvälinen aivojen samanaikaisen sekoittumisen tai syrjäytymisen vuoksi. Syyjen erilaistumista edesauttaa dislokaatiohemipareesin nopea merkittävä väheneminen varren rikkomisen regressiossa ja aivovamman aiheuttama hemisyndrooman vertaileva stabiilisuus. On myös muistettava, että kahdenväliset pyramidi- ja muut polttopainot voivat johtua subduraalisten hematomien kahdenvälisestä järjestelystä.

    Subduraalisissa hematomeissa fyysisten kohtausten muodossa esiintyvät ärsytyksen oireet esiintyvät yleensä hematomaa vastapäätä olevan kehon puolella.

    Subduraalisen hematooman lokalisoinnilla hallitsevalla pallonpuoliskolla havaitaan usein puhehäiriöitä, usein aistinvaraisia.

    Taajuushäiriöt ovat usein pienempiä kuin pyramidin oireet, mutta silti ne esiintyvät useammin subduraalisissa hematomeissa kuin epiduraalisissa, mutta niillä ei ole pelkästään hypalgesiaa, vaan epikriittisten herkkyystyyppien häiriöitä. Ekstrapyramidaalisten oireiden osuus subduraalisissa hematomeissa, erityisesti kroonisissa, on suhteellisen korkea. Ne paljastavat muovisia muutoksia lihaksen sävyyn, yleiseen jäykkyyteen ja liikkeiden hitauteen, suullisen automaation reflekseihin ja tarttuvaan refleksiin.

    LUOKITUS

    Lausunto on suhteellisen hidas subduraalisten hematomien kehittymisestä epiduraleihin verrattuna. Tällä hetkellä on todettu, että akuutit subduraalihematomat eivät usein ole huonompia kuin epiduraali niiden nopeassa kehitysvaiheessa. Subduraaliset hematomit ovat jakautuneet akuutteihin, subakuutteihin ja kroonisiin. Hematomeille viitataan akuutteihin, joissa aivojen puristuminen ilmenee kliinisesti päivinä 1–3 TBI: n jälkeen, subakuutti oireet - päivinä 4–10 ja krooniset subduraaliset hematomit - jotka ilmenevät 2 viikkoa tai enemmän loukkaantumisen jälkeen. Ei-invasiiviset kuvantamismenetelmät ovat osoittaneet, että nämä termit ovat hyvin ehdollisia, mutta jakautuminen akuuttiin, subakuuttiin ja krooniseen subduraaliseen hematomaan säilyttää kliinisen merkityksensä.

    Akuutti subduraalihematoma

    Akuutti subduraalinen hematoma noin puolessa havainnoista ilmenee aivojen puristusmallilla ensimmäisten 12 tunnin aikana vamman jälkeen. On tarpeen jakaa kolme päävaihtoehtoa akuuttien subduraalisten hematomien kliinisen kuvan käyttöönotolle.

    1. Klassinen versio

    Klassinen versio löytyy harvoin. Sille on tunnusomaista tajunnan tilan kolmivaiheinen muutos (ensisijainen häviö loukkaantumishetkellä, avoin "kirkas" aukko ja tajunnan toissijainen deaktivointi).

    TBI: n aikana, joka on suhteellisen kevyt (valon tai keskipitkän aivojen mustelma), havaitaan lyhyt tajunnan menetys, jonka palautumisen aikana havaitaan vain kohtalainen tainnutus tai sen elementit.

    Valon aikana, joka kestää 10-20 minuuttia - useita tunteja, harvoin 1-2 päivää, potilaat valittavat päänsärkyä, pahoinvointia, huimausta, amnesiaa. Ympäristön käyttäytymisen ja suuntautumisen riittävyydellä ne osoittavat henkisten prosessien nopeaa heikkenemistä ja hidastumista. Fokus neurologiset oireet valon aikana, jos niitä esiintyy, ovat yleensä lieviä ja hajanaisia.

    Tulevaisuudessa tainnutus syvenee lisääntyneen uneliaisuuden tai psykomotorisen levottomuuden seurauksena. Potilaat tulevat riittämättömiksi, päänsärky voimakkaasti vahvistuu, on toistuva oksentelu. Fokusoireet ovat voimakkaampia homolateraalisen mydriaasin, kontralateraalisen pyramidin vajaatoiminnan ja herkkyyshäiriöiden muodossa, samoin kuin muut suhteellisen laajaan kortikaalivyöhykkeeseen liittyvät häiriöt. Tietoisuuden deaktivoitumisen ohella sekundaarisen kantasyndrooman kehittyminen syntyy bradykardian, verenpaineen nousun, hengitysrytmin muutoksen, kahdenvälisen vestibulaarisen niskan ja pyramidin häiriöiden sekä tonisten kouristusten kanssa.

    2. Vaihtoehto, jossa on poistettu "kirkas" aukko

    Tätä vaihtoehtoa löytyy usein. Subduraalinen hematoma yhdistetään tavallisesti vakavien aivojen aiheuttamien haittavaikutusten kanssa. Ensisijainen tajunnan menetys saavuttaa usein kooman. Aivojen aineen ensisijaisen vaurion aiheuttamat fokaaliset ja kantasymbolit ilmaistaan. Muistiinpano on myös tietoisuuden osittainen palauttaminen ennen tainnutusta, yleensä syvä. Tänä aikana elintoimintojen häiriöt ovat jonkin verran pienentyneet. Joskus, joka on syntynyt koomasta, on joskus psykomotorinen kiihottuma, etsivä antalginen asema. Usein on mahdollista tunnistaa päänsärky, meningeaaliset oireet ilmaistaan. Yhden tai toisen ajanjakson jälkeen (useista minuuteista 1-2 päivään) korvattu ”kevyt” aika korvataan toistuvalla tajunnan sulkemisella soporiin tai koomaan syventämällä elintoimintojen häiriöitä, eteisten ja silmien liikkeiden kehittymiseen ja dekereeration jäykkyyteen. Kooman alkamisen myötä hematoma-altistuksella määritetyt fokusoireet pahentavat erityisesti yksipuolista mydriaasia tai rajoittuvat, hemiparesis lisääntyy ja joskus epileptiset kohtaukset voivat kehittyä.

    3. Vaihtoehto ilman "kevyttä" aukkoa

    Vaihtoehto, jossa ei ole "kevyttä" aukkoa, esiintyy usein, yleensä useilla vakavilla aivovaurioilla. Sopor (ja useammin kooma) potilaan toiminnan tai kuoleman vahingoittumisen hetkellä ei vaikuta merkittävään positiiviseen dynamiikkaan.

    Subakuutti subduraalinen hematooma

    Subakuutti subduraalinen hematoma, toisin kuin akuutti, on ominaista kompressiosyndrooman suhteellisen hidas käyttöönotto ja huomattavasti pidempi "kirkas" -jakson kesto. Tältä osin sitä pidetään usein aivojen aivotärähdyksenä tai sekoittumisena ja toisinaan nontraumaattisena sairautena (flunssa, aivokalvontulehdus, spontaani subarahnoidaalinen sairaus, alkoholimyrkytys jne.). Huolimatta subakuuttien subduraalisten hematomien usein varhaisesta muodostumisesta, niiden uhkaava kliininen ilmentymä tapahtuu yleensä 3 päivää vamman jälkeen. Vahingon vakavuus on usein huonompi kuin akuutissa. Useimmissa tapauksissa ne esiintyvät suhteellisen vähäisillä päävammoilla.

    Kolmitasoinen muutos tajunnassa on paljon ominaista subakuutiselle subduraaliselle hematomalle kuin akuutille. Ensisijaisen tajunnanmenetyksen kesto useimmissa uhreissa vaihtelee muutamasta minuutista tuntiin.

    Seuraava "kirkas" aika voi kestää jopa 2 viikkoa, ja se ilmenee tyypillisemmin kehittyneenä vaihtoehtona.

    ”Kevyt” -jakson aikana uhrit ovat selkeässä mielessä tai vain upeita elementtejä. Elintoiminnot eivät kärsi, ja jos he havaitsevat verenpaineen ja bradykardian lisääntymisen, ne ovat hyvin vähäisiä. Neurologiset oireet ovat usein vähäisiä, joskus se ilmenee jollakin oireella.

    Uhrien toissijaisen tajunnan menetys vaihtelee. Ajoittain havaitaan aaltoilevia tajunnan värähtelyitä vaihtelevien asteiden tainnutusalueella ja joskus stuporilla. Muissa tapauksissa tajunnan toissijainen deaktivoituminen kehittyy asteittain: useammin - vähitellen tuntien ja päivien aikana - harvemmin - nopeasti pääsy koomaan. Samaan aikaan, subduraalihematomeja sairastavien uhrien joukossa on niitä, jotka muiden aivojen puristumisen oireiden myötä jatkavat tajuttomuutta kohtuullisen tainnutuksen sisällä.

    Subakuuttisten subduraalisten hematoomien myötä psyyken muutokset ovat mahdollisia heikentyneen kritiikin muodossa, eheyden, riittämättömän käyttäytymisen ja apaattisen abulisen ilmiön vuoksi.

    Subakuutti subduraalinen hematooma on usein psykomotorinen kiihottuma, jota aiheuttaa päänsärky. Kun potilaiden on saatava yhteyttä entistä selkeämmin kuin akuuttien hematomien yhteydessä, on kasvava päänsärky, ja siinä esiintyy tärkein oire. Oksentelun, bradykardian, valtimon verenpainetaudin ohella rungon tukkoisuus on tärkeä osa puristusoireyhtymän diagnoosia. Ne pyrkivät aluksi kehittymään hematooman puolella.

    Aivojen oireet subakuutissa subduraalisessa hematoomassa ovat paljon harvinaisempia kuin akuuteissa, ja ne ovat lähes aina toissijaisia ​​niiden synnyssä - puristuksessa. Lateralisaatiomerkkien joukossa merkittävimpiä ovat homolateraalinen mydriaasi ja kontralateraalinen pyramidin vajaatoiminta, jotka näkyvät tai lisääntyvät tarkkailuprosessissa. On pidettävä mielessä, että kliinisen dekompensoinnin aikana oppilaan laajeneminen voi näkyä hematoomaa vastapäätä olevalla puolella. Pyramidinen hemisyndrooma subakuutisessa subduraalisessa hematomassa ilmaistaan ​​tavallisesti kohtalaisesti ja paljon harvemmin kuin akuuteissa hematoomisissa, se on kahdenvälinen. Potilaan saatavuuden vuoksi kontakti on lähes aina kykenevä havaitsemaan polttovärejä. vaikka se on lievää tai valikoivasti edustettuina herkkyyden, visuaalisten kenttien ja korkeampien kortikaalisten toimintojen häiriöillä. Hematoomien lokalisoinnilla hallitsevalla pallonpuoliskolla puolet tapauksista on faasisia häiriöitä. Jotkut potilaat kehittävät fyysisiä kohtauksia kehon vastakkaisella puolella.

    Krooniset pohjukaissuolen hematomit

    Subduraaliset hematomit luokitellaan kroonisiksi, jos ne löydetään tai poistetaan 14 päivää tai enemmän TBI: n jälkeen. Niiden pääasiallinen erottava piirre ei kuitenkaan ole itse verifiointijakso, vaan kapselin muodostuminen, joka antaa tietyn autonomian aivojen rinnakkaiseloon ja määrittää kaiken myöhemmän kliinisen ja patofysiologisen dynamiikan.

    DIAGNOOSI

    Kun tunnistetaan subduraalinen hematoma, on usein välttämätöntä voittaa vaikeudet, jotka johtuvat kliinisestä ilmenemismuodosta ja kurssin eri muodoista. Tapauksissa, joissa subduraalinen hematoma ei liity vakavaan samanaikaisiin aivovaurioihin, sen diagnoosi perustuu tajunnan kolmivaiheiseen muutokseen: ensisijainen häviö loukkaantumisajankohtana, "kirkas" aukko, aivojen puristuksen aiheuttama tajunnan uudelleen sulkeminen.

    Jos kliinisessä kuvassa olevan suhteellisen hitaasti kehittyneen aivojen puristuksen myötä muiden merkkien kanssa ilmenee hajakuormitusta päänsärkyä, mielenterveyden muutoksia "etupuolella" ja psykomotorisessa agitaatiossa, on syytä olettaa, että subduraalinen hematooma kehittyy. Sama vahinkomekanismi voi johtaa samaan johtopäätökseen: puhallus päähän tylpällä esineellä (tavallisesti niskan, etu- tai sagittalialueella), isku päähän massiivisella esineellä tai äkillinen muutos nopeudessa, mikä johtaa niin paljon paikalliseen vaikutelmaan kuin aivot kalloontelossa sillan suonien murtumisen mahdollisuudella ja subduraalisen hematoomin muodostumisella traumaattisen aineen levityskohtaa vastapäätä olevalla puolella.

    Subduraalisten hematomien tunnistamisessa on otettava huomioon aivojen oireiden yleinen esiintyvyys polttoväliin nähden, vaikka nämä suhteet ovat muuttuvia. Fokusoireiden luonne eristetyssä subduraalisessa hematoomassa (niiden vertaileva pehmeys, esiintyvyys ja usein kahdenvälisyys) voivat vaikuttaa diagnoosiin. Subduraalisen hematooman olettamusta voidaan epäsuorasti tukea puolipallon oireiden tunnusmerkit.

    Herkkyyshäiriöiden havaitseminen on ominaista subduraalisille hematomeille. Kraniobasaaliset oireet (ja niiden joukossa ennen kaikkea homolateraalinen mydriaasi) ovat yleisempiä kuin epiduraalihematomeissa.

    Subduraalisten hematomien diagnosointi on erityisen vaikeaa potilailla, joilla on vakava samanaikainen aivovaurio, kun "kirkas" aukko puuttuu tai se poistetaan. Jos potilaalla on stuporia tai koomaa, bradykardiaa, verenpaineen nousua, epileptiset kohtaukset ovat huolestuttavia aivojen puristumisen mahdollisuudesta. Hengityselinten häiriöiden, hypertermian, katseen ylöspäin suuntautuvan refleksiparezeksin, dekerebration-jäykkyyden, kahdenvälisten patologisten oireiden ja muun varren patologian esiintyminen tai taipumus vahvistaa hypoteesia aivojen puristumisesta hematoomilla.

    Trauma-jäänteiden havaitseminen niskakyhmy-, etu- tai sagitaalisella alueella (varsinkin jos tiedetään vahinkomekanismi), kliiniset (verenvuoto, nokka-, korvat) ja kallo-pohjaisen murtuman radiografiset merkit mahdollistavat alustavasti kaltevuuden subduraalisen hematooman diagnoosiin. Sen sivuttaistamiseksi on ensin harkittava mydriaasin puolta.

    Subduraalisessa hematomassa, toisin kuin epiduraali, kraniografiset löydöt eivät ole niin ominaista ja tärkeitä paikallisen diagnoosin kannalta. Akuutissa subduraalisessa hematoomassa on usein havaittu kallon pohjan murtumia, jotka yleensä ulottuvat keskelle ja taaksepäin, harvemmin etupuolelle. Tutustu pohja- ja kallonholvin luiden vaurioitumisen yhdistelmään.

    Kraniaaliholvin yksittäisten luiden yksittäiset murtumat ovat harvinaisempia.

    Jos akuutin subduraalisen hematooman aikana havaitaan fornixin luiden vaurioitumista, ne ovat yleensä laajoja. On pidettävä mielessä, että toisin kuin epiduraaleilla, subduraalisissa hematomeissa, luun vaurioituminen esiintyy usein hematomaa vastapäätä olevalla puolella. Yleensä luun vauriot puuttuvat kolmanneksessa uhreista, joilla on akuutteja subduraalisia hematomeja ja 2/3 subakuutilla. Lineaarinen kaiku voi tunnistaa subduraalisen hematooman havaitsemalla aivoja puristavan traumaattisen substraatin lateralisoinnin.

    Kun aivojen angiografia subduraalisille hematomeille suorissa kuvissa, vanteen oire on tyypillinen - puolikuun muotoinen avaskulaarinen vyöhyke, jonka leveys on erilainen. "Raja" työntää enemmän tai vähemmän tasaisesti puristetun pallonpuoliskon vaskulaarista kuviota kallon holvista pitaginaalista ommelta pitkin kallon pohjaan, kuten voidaan nähdä etutason kuvista.

    Huomaa, että "vanteiden" oire ilmaistaan ​​usein selkeämmin kapillaari- tai laskimofaasissa. Edessä aivojen valtimon siirtyminen on myös ominaista. Koverat subduraalihematomien sivusuuntaiset angiogrammit ovat vähemmän havainnollisia. Kuitenkin subhuralisissa hematomeissa, jotka sijaitsevat interhemisfäärisessä halkeamassa, sivusuunnassa olevat kuvat ovat myös vakuuttavia: he havaitsevat perikalloosiarterian murskaamisen.

    Tärkeää roolia subduraalisen hematoomin tunnistamisessa ja sen sijainnin, koon ja vaikutuksen selvittämisessä aivoihin ovat CT ja MRI.

    Akuuttiin subduraaliseen hematoomiin lasketussa tomogrammissa on yleensä tunnusomaista sirppimäinen vyöhyke, jolla on homogeeninen tiheyden kasvu (kuviot 30-7 a, b).

    Useimmissa tapauksissa subduraalinen hematoma ulottuu yhden tai kaikkien puolipallojen yli. Melko usein subduraaliset hematoomit voivat olla kahdenvälisiä, ja ne voivat ulottua myös puolipallon väliseen halkeamaan ja aivopuolen labyrinttiin.

    Akuutin epiduraalisen hematooman absorptiokertoimet ovat korkeammat kuin subduraalisen hematooman tiheys, koska se sekoittuu nesteen ja / tai detriitin kanssa.

    Tästä syystä akuutin ja subakuutin subduraalisen hematooman sisäreunassa, joka toistaa taustalla olevan aivojen pinnan helpotuksen, voi olla sumea muoto.

    Subduraalisten hematomien epätyypillinen lokalisointi - interhemisfäärisessä halkeamassa, kohteen ylä- tai alapuolella, keskimmäisen kraniaalisen fossaan perusteella, on paljon harvinaisempi havainto kuin kupera.

    Ajan myötä hematoomipitoisuuden laimentumisen, veripigmenttien hajoamisen seurauksena sen tiheys vähenee vähitellen, mikä tekee diagnoosista vaikean, varsinkin tapauksissa, joissa muuttuneen veren ja ympäröivän siemen absorptiokertoimet muuttuvat samoiksi.

    Isodatiiviset subduraalihematomat tulevat 1 - 6 viikon kuluessa. Diagnoosi perustuu sitten toissijaisiin merkkeihin, kuten kuperien subarakhnoidisulkujen puristumiseen tai mediaaliseen siirtymiseen, homolateraalisen lateraalisen kammion kaventumiseen ja mediaanirakenteiden siirtymiseen. Pienempi tiheysfaasi seuraa jodia intensiivistä vaihetta, jossa vuotuneen veren absorptiokerroin lähestyy aivo-selkäydinnesteen tiheyttä. Subduraalisessa hematoomassa esiintyy sedimentaation ilmiötä: hematoomin alempi osa suuritiheyksisten verielementtien kerrostumisen seurauksena on hyper-laaja, ja yläosa on iso- tai hypo-intensiivinen.

    Subduraalisissa hematomeissa on havaittavissa merkkejä intrakraniaalisten varantotilojen vähenemisestä tomogrammissa: kammiojärjestelmän supistuminen, kuperien subarahhnoidisten halkeamien puristuminen, kohtalaisen tai vakavan perusveteen muodonmuutos. Merkittävällä mediaanirakenteiden siirtymisellä on mukana dislokaation hydrokefalian kehittyminen yhdistettynä subarahnoidaalisten tilojen puristumiseen. Kun hematooma sijaitsee takaosassa, kehittyy akuutti okklusiivinen hydrokefaali.

    Subduraalisen hematoomin poistamisen jälkeen kammiojärjestelmän sijainti ja koko, aivopohjan säiliöt ja subarachnoidiset halkeamat normalisoituvat (kuviot 30-7, b).

    Kuva 30-7. Oikean fronto-parietaalisen ja ajallisen alueen akuutti subduraalinen hematooma: a, b - pidennetty, sirppimäinen hyperdenssi-vyöhyke, ventrikulaarisen järjestelmän suuri siirtymä; c, d - yksi päivä leikkauksen jälkeen; poistetun hematooman kohdalla, hypo-intensiivinen nauha, joka vastaa verisen aivo-selkäydinnesteen kerääntymistä, kammiojärjestelmän dislokaation merkittävä väheneminen; d, e - 1 päivän kuluttua hematoomin poistamisen jälkeen; ventrikulaarisen järjestelmän uudelleenjako ja laajentuminen (osoitetaan nuolilla).

    MRI-kuvissa, joissa on akuutteja subduraalisia hematomeja, alhainen kuvan kontrasti on mahdollista, koska metemoglobiinia ei ole. 30%: ssa tapauksista krooniset subduraalihematomit näyttävät hypo- tai izodushennyt tomogrammeissa T1-tilassa, mutta lähes kaikki niistä ovat tunnusomaisia ​​lisääntyneellä signaalin voimakkuudella T2-tilassa. Jos akuuteissa tai kroonisissa subduraalisissa hematomeissa esiintyy toistuvia verenvuotoja, niiden rakenne on heterogeeninen. Kroonisten hematomien kapseli kerääntyy yleensä voimakkaasti kontrastiaineen, jonka avulla ne voidaan erottaa hygro- mista ja araknoidisista kystoista. MRI mahdollistaa onnistuneesti havaita subduraalisia hematomeja, joita CT muokkaa. MRI: llä on myös etuja, kun tasoiset subduraaliset hematoomit ovat varsinkin, jos ne tulevat puolipallon väliseen aukkoon tai leviävät peruspohjaisesti.

    HOITO

    Subduraalisten hematomien hoito voi olla konservatiivinen ja kirurginen. Taktikkojen valinta riippuu hematooman tilavuudesta, sen kehitysvaiheesta ja potilaan tilasta.

    Kirurginen hoito

    Kirurgisen hoidon absoluuttiset merkit ovat seuraavat.

    • Akuutti subduraalihematoma, joka aiheuttaa aivojen puristumista ja siirtymistä. Käyttö on suoritettava mahdollisimman pian loukkaantumisen jälkeen. Mitä aikaisemmin subduraali hematoma poistetaan, sitä parempi tulos.

    • Subakuutti subduraalinen hematooma, jossa on kohonnut oireet ja / tai merkki ahahan sisäisestä verenpaineesta.

    Muissa tapauksissa päätös operaatiosta tehdään kliinisten ja radiologisten tietojen yhdistelmän perusteella.

    Akuutin subduraalisen hematooman toimintatapa

    Akuutin subduraalisen hematoomin ja luotettavan hemostaasin täydelliseksi poistamiseksi on yleensä osoitettu laaja kraniotomia. Osteoplastisen trepanaation koko ja sijainti riippuvat subduraalisen hematooman pituudesta ja siihen liittyvien parenkymaalisten leesioiden lokalisoinnista. Kun subduraalinen hematoma yhdistetään etu- ja ajallisten lohkojen napapohjaisten alueiden sekoittumiseen, trepanation-ikkunan alarajan tulisi saavuttaa kallon pohja, ja muiden rajojen tulisi vastata subduraalisen hematooman kokoa ja sijaintia. Hematoman poistaminen pysäyttää verenvuodon, jos se jatkuu aivojen murskauspisteistä. Nopeasti kasvava aivojen dislokaatio craniotomy: n tulisi alkaa mill-reikäreiän asettamisella, jonka läpi osa subduraalisesta hematomasta voidaan nopeasti imeytyä ja siten vähentää aivojen puristumisastetta. Suorita sitten nopeasti kraniotomian jäljellä olevat vaiheet. Kuitenkaan ei ollut merkittävää eroa verrattaessa letaliteettia potilasryhmissä, joissa käytettiin aluksi subduraalisen hematooman "nopeaa" poistamista trefinaatiovälin kautta ja potilaiden ryhmässä, jossa osteoplastinen trepanaatio suoritettiin välittömästi.

    Subduraalisen hematoomin, jännittyneen, syanoottisen, ei-sykkivän tai hieman sykkivän, dura mater ulottuu trepanation-ikkunaan. Jos subduraalisen hematooman puolella on samanaikaisesti etu- ja aikalohkojen napapohjaisia ​​mustelmia, on suositeltavaa suorittaa dura mater: n leikkaaminen pohjaan nähden, koska näissä tapauksissa kortikaaliset verisuonet ovat useimmiten verenvuodon lähteenä. Subduraalisen hematooman konveksi-parasagittaalisen lokalisoinnin avulla dura mater: n leikkaaminen voidaan suorittaa emäksellä ylempään sagittiseen sinukseen.

    Hematoomien läsnä ollessa, jotka ovat intraserebraalisia ja murskautumispisteitä, veren ja aivojen detriitit poistetaan kastelulla ja hellävaraisesti. Hemostaasi suoritetaan bipolaarisella koagulaatiolla, hemostaattisella sienellä tai fibriini-trombiiniliimakoostumuksella. Dura materin tai sen muovin ompelemisen jälkeen luun läppä voidaan asettaa paikalleen ja kiinnittää ompeleilla. Jos samalla aivojen aine leviää trefinaatiovikaan, luun läppä poistetaan ja säilytetään, toisin sanoen toimenpide suoritetaan pääkallon dekompressiivisella trepanaatiolla.

    Kirurgisen taktiikan virheet sisältävät subduraalisen hematoomin poistamisen pienen resektio-ikkunan läpi ompelematta dura materia. Tämä sallii oikeastaan ​​nopeasti poistaa suurimman osan subduraalisesta hematomasta, mutta se on täynnä aivojen aineen leviämistä luuhun, jossa kupera laskimot puristuvat, laskimoverenvuoto heikkenee ja aivojen turvotus lisääntyy. Lisäksi aivojen turvotusolosuhteissa subduraalisen hematoomin poistamisen jälkeen pienen trefiini- ikkunan kautta ei ole mahdollista tarkistaa verenvuotoa ja suorittaa luotettavaa hemostaasia.

    Lääkehoito

    Sairaalat, joilla on subduraalinen hematoma kirkkaassa tietoisuudessa ja joiden paksuus on alle 10 mm, mediaanirakenteiden siirtyminen enintään 3 mm, ilman basaalisäiliöiden puristusta ei yleensä tarvitse kirurgisia toimenpiteitä. uhreilla, jotka ovat stuporissa tai koomassa, joilla on vakaa neurologinen tila, aivokuoren puristumisen merkkien puuttuminen, kallonsisäinen paine ei ylitä 25 mmHg. ja subduraalisen hematooman tilavuus on enintään 40 ml, on sallittua tehdä konservatiivinen hoito dynaamisen kliinisen, sekä CT- ja MRI-kontrollin tapauksessa.

    Tason subduraalisen hematooman resorptio tapahtuu pääsääntöisesti kuukauden kuluessa. Joissakin tapauksissa hematoman ympärille muodostuu kapseli ja hematoma muuttuu krooniseksi. Jos dynaamisen havainnon yhteydessä subduraalisen hematooman asteittainen muuttuminen krooniseksi, liittyy potilaan tilan heikkeneminen tai päänsärkyjen lisääntyminen, ruuhkautumisen näkyminen silmän pohjassa, tarvitaan kirurgista interventiota suljetun ulkoisen viemärin kautta.

    ENNUSTE

    Akuutti subduraali hematoma on usein epäsuotuisampi ennusteen kannalta kuin akuutti epiduraalihematoma. Tämä johtuu siitä, että subduraaliset hematoomit esiintyvät yleensä alun perin vakavilla aivovaurioilla, ja niihin liittyy myös nopea aivojen siirtyminen ja mutkikkaat varren rakenteet. Tästä syystä vakavien diagnoosimenetelmien käyttöönotosta huolimatta akuutti subduraalinen hematoma rekisteröi suhteellisen suuren kuolleisuuden, ja uhrien eloonjääneiden joukossa on merkittävä syvyys.

    Ennusteen kannalta olennaista on myös subduraalisen hematooman havaitsemis- ja poistumisnopeus. Kirurgisen hoidon tulokset ovat huomattavasti parempia uhreille, jotka toimivat ensimmäisten 4-6 tunnin aikana vamman jälkeen, verrattuna potilaiden ryhmään, jotka toimivat myöhemmin. Subduraalisen hematooman volyymi sekä uhrien ikä, kun se kasvaa, vaikuttaa yhä enemmän negatiivisesti.

    Haittavaikutukset subduraalisessa hematoomassa johtuvat myös kallonsisäisen verenpaineen ja aivojen iskemian kehittymisestä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että aivojen puristumisen nopean poistamisen myötä nämä iskeemiset häiriöt voivat olla palautuvia. Tärkeitä pro-gnostisia tekijöitä ovat aivojen turvotus, usein progressiivinen akuutin subduraalisen hematooman poistamisen jälkeen.

    Pidät Epilepsia