Ventikulo-peritoneaalinen manuaalinen hoito hydrokefaalia varten

Tämä tauti on erikoisuus: Neurokirurgia

1. Mikä on ventriculo-peritoneaalinen shuntti?

Ventikulo-peritoneaalinen manuaalinen leikkaus on kirurginen toimenpide, jonka avulla voit käsitellä onnistuneesti hydrokefaliaa.

Hydrocephalus, joka tunnetaan yleisesti aivojen dropsiana, on vakava sairaus, jonka ydin on vastoin aivojen selkäydinnesteen (aivo-selkäydinneste) järjestelmällistä ulosvirtausta, joka puolestaan ​​johtaa aivojen kammion tilavuuden kasvuun.

2. Toimintatavat

Ventrikulo-peritoneaalista manuaalista leikkausta on harjoitettu jo yli viisikymmentä vuotta, ja se on pääasiallinen tavanomainen tapa päästä eroon käytännöllisesti katsoen mistä tahansa hydrokefaalista. Tämän toiminnan ydin on se, että venttiilillä varustettujen putkien erikoisjärjestelmän avulla CSF: n ylimäärä voidaan tuoda kehon luonnollisiin onteloihin. Riippuen siitä, mikä onkalo on valittu tähän, nämä tyypit voidaan erottaa:

• ventrikulo-peritoneaali (aivo-selkäydinneste tulee vatsanonteloon);
• kammiotulehdus (aivo-selkäydinneste vedetään oikealle atriumille);
• ventrikulo-pleuraali (aivo-selkäydinneste pääsee pleuraaliin).

Nykyisin yleisin hydrokefaliinin hoitomenetelmä on ventriculo-peritoneaalisen shuntin menetelmä. Tällaisen toimenpiteen suorittamiseksi kirurgilla on mahdollisuus valita kahdesta sata lajista, jotka ovat tällä hetkellä olemassa.

Kuten jo mainittiin, ventriculo-peritoneaalisen shuntin päätavoitteena on keinotekoisen polun muodostuminen selkäydinnesteiden ylimääräisen virtauksen poistamiseksi aivojen kammiojärjestelmästä vatsaonteloon. Joissakin tapauksissa lääkäri voi päättää suorittaa kirurgisen toimenpiteen minimaalisella invasiivisella laparoskooppisella tavalla, so. käyttämättä etureunan etureunan leveitä viiltoja - tämä auttaa vähentämään vatsaontelossa olevien sisäelinten loukkaantumisriskiä ja lyhentämään potilaan kuntoutusjaksoa.

3. Shunt-järjestelmien tyypit

Olemme jo maininneet, että moderneilla lääketiedeillä on koko joukko eri shunt-järjestelmiä - niitä on yli 200. Kaikki venttiileillä varustetut shuntamallit voidaan jakaa kolmeen tyyppiin riippuen niiden läpäisykyvystä tai toisin sanoen CSF-paineen tasosta.

Shunt-järjestelmät, joissa on tietyn paineen venttiilit, aiheuttavat kirurgille tiettyä monimutkaisuutta, koska virheen valinta shunttijärjestelmän parametrien valinnassa voi johtaa sekä liialliseen että riittämättömään nesteiden tyhjennykseen.

Tämä ongelma voidaan ratkaista ohitusjärjestelmillä, jotka ilmestyivät niin kauan sitten ja joissa on ohjelmoitavat venttiilit. Tällaisen järjestelmän asennuksen monimutkaisuus ei käytännössä poikkea samanlaisesta toiminnasta, jonka aikana asennetaan järjestelmä, jossa on tietyn paineen venttiili. Ohjelmoitavan venttiilin ”kuori” on, että se on varustettu antisifonilaitteella, joka on suunniteltu mahdollistamaan vedenpoistotason kaukosäädin ja potilaan kallonsisäinen paine.

Eri lokalisoinnit. 1. ventriculo-peritoneaalinen shuntti (HPS):

1. ventriculo-peritoneaalinen shuntti (HPS):

A. Yleisimmin käytetty shuntti tällä hetkellä

B. Proximaalinen katetri asennetaan yleensä lateraaliseen kammioon.

2. kammio-eteis-shuntti (VAS) (”verisuonten shuntti”):

A. yhdistää aivojen kammiot jugulaarisen suonen läpi ylimmän vena cavan kanssa; kutsutaan ventriculo-eteiseksi, koska katetrin pää sijaitsee oikean atriumin alueelta

B. on valintamenetelmä, jos vatsan ontelossa esiintyy poikkeavuuksia (laaja kirurgiset interventiot, peritoniitti, merkittävä lihavuus, ennenaikaisilla imeväisillä, joilla on nekroottinen enterokoliitti, myöhemmin saattaa olla ongelmia HSP: n kanssa jne.)

C. Lyhyempi järjestelmän pituus johtaa pienempään distaaliseen painehäviöön ja pienempään sifonivaikutukseen kuin HSV: ssä

3. Torkildsenin shuntti:

A. kammion ohitus sisätilaan

B. käytetään harvoin

C. on tehokas vain, kun se hankkii oklusaalisen GCF: n, koska potilailla, joilla on synnynnäinen GFC, ei useinkaan synny normaaleja subarahhnoidisten nesteiden kiertoreittejä

4. sekoitettu: aikaisemmin käytetyn järjestelmän distaalisen pään eri sijainnit. Käytetään, jos shuntin perinteisessä sijoittelussa on vakavia ongelmia (esim. Peritoniitti HPS: ssä, SED YOUR: ssa):

A. keuhkopussin ontelo (kammio-pleuraalinen shuntti): ei välttämättä ole tärkein vaihtoehto, mutta se on elintärkeä vaihtoehto, jos vatsaonteloa 33 ei voida käyttää; myöhemmin, kliinisesti merkittävän hydrotoraksin uhan vuoksi, järjestelmän distaalinen pää tarvitaan liikkumaan. Sitä suositellaan vain yli 7-vuotiaille potilaille

B. sappirakko

C. virtsaputki ja virtsarakko: elektrolyyttihäiriöt johtuvat virtsan menetyksestä

5. Lumbo-peritoneaalinen shuntti (LPS):

· Vain GCF: n yhteydessä: pääasiassa aivojen kasvain tai neste-fistula 34; hyödyllinen tilanteissa, joissa kammiot ovat pieniä

· Yli 2-vuotiaana suositellaan perkutaanista sijoittamista Touhi-neulaan

6. kystinen tai subduraalinen shuntti: arachnoidisen kystan tai subduraalisen hydroman ja yleensä vatsaontelon ontelon välillä

puutteet/ eri shuntien komplikaatiot

1. voidaan havaita missä tahansa:

A. tukos: yleisin sytytyshäiriön syy

o proksimaalinen: kammion katetri (yleisin paikka)

o distaalinen: taajuus 12-34% 35. HPS: lle (ks. Alla) esiintyy peritoneaalikatetri, jossa on valtimo katetri Sinulle

B. irrotus risteyksessä tai rikkoutumisessa missä tahansa

D. järjestelmän eroosio ihon läpi, yleensä vain heikentyneillä potilailla (erityisesti ennenaikaisilla imeväisillä, joilla on suurennettu pää ja ohennettu iho kroonisesta SCF: stä, jotka sijaitsevat pään toisella puolella suurennetun kallon vuoksi). Voi myös olla merkki allergiasta silikonille (katso alla)

E. kohtaukset (vain ventrikulaarisissa shunteissa): ensimmäisellä vuodella shuntin asentamisen jälkeen kohtauskokeen riski.55,5%, joka 3 vuoden kuluttua pienenee ≈1,1% 36: een (HUOM: tämä ei tarkoita, että shunit olivat kaikkien näiden kohtausten syy). Kouristuskohtausten riski voi olla korkeampi etuoskatetreillä kuin parieto-occipital

F. on johtaja eräiden kasvainten (esim. Medulloblastooma) ekstranuraalisille mtsille; riski näyttää olevan pieni 37

G. Silikoni-allergia 38: Harvinainen (jos se on lainkaan). Voi muistuttaa shunt-infektiota, joka vahingoittaa ihon eheyttä ja sienirakeiden muodostumista). CSF on ensimmäinen steriili, mutta se voi olla tartunnan myöhemmin. Voi vaatia erikoisjärjestelmän mukauttamista, joka ei sisällä silikonia (esim. Polyuretaanista)

2. HPS:

A. Inguinaliset herniat havaitaan 17%: ssa (usein shunteja asennetaan aikaan, jolloin emätinprosessi ei ole vielä suljettu) 39

B. Katetrin pidentämisen tarve kasvettaessa: voidaan välttää käyttämällä pitkää katetria (ks. S. 616)

C. peritoneaalikatetrin tukos:

o voi olla yleisempää, jos katetrin päässä on viiltoaukkoja ("uritetut venttiilit"), jotka johtuvat sulkemisesta, jossa on järjestelmän 35 omidum tai detritus-kappale.

o peritoneaalinen kysta (tai pseudosysti) 40: yleensä sen esiintyminen liittyy infektioon, mutta se voi johtua myös kirurgisten käsineiden talkista. Harvinaisissa tapauksissa saattaa olla tarpeen erottaa CSF: n kertyminen virtsasta potilailla, joilla on liian kireän virtsarakon löystyminen (esimerkiksi neurogeeninen rakko). Neste voidaan imeytyä ihon läpi ja analysoida urean ja kreatiniinin suhteen (niitä ei pitäisi esiintyä CSF: ssä)

o voimakkaat peritoneaaliset adheesiot: vähennä pinta CSF: n imeytymistä varten

o katetrin siirtymäpää

· Leikkauksen aikana: esim. Preperitoneaalisessa kuidussa

· Kun putki kasvaa, se voi hypätä ulos vatsasta

E. peritoniitti shunt-infektion seurauksena

F. katetrin pään siirtyminen

o sisäelinten 42 rei'itys: vatsa 43, virtsarakko jne. havaitaan useammin käytettäessä vanhoja putkia, joissa on kierteellä vahvistettu seinä (Raimondi)

o aukon 44 kautta

G. suoliston tukkeutuminen (toisin kuin perforaatio): harvoin

H. viina ascites

I. volvulus 46

J. Suolen kuristuminen: tapahtuu vain silloin, kun katetrin vatsa loppuu, kun yritetään vetää järjestelmä päähän viillolla (tässä tilanteessa suositellaan välittömästi tutkittavaa laparotomia) 46

K. ylimitoitus: todennäköisempää kuin YOUR. Jotkut tekijät suosittelevat LPS: ää GTF: n välittämiseksi (ks. S. 188)

3. SINUN:

A. Kun lapsi kasvaa, järjestelmä vaatii toistuvaa pidentämistä.

B. korkeampi infektioriski ja septikemia

C. venttiilin toimintahäiriön (harvoin havaittu) tapauksessa on mahdollista antaa veren injektio kammioihin

D. shunt-emboli

E. Vaskulaariset komplikaatiot: perforaatio, tromboembolia, keuhkomikrobiologia voi aiheuttaa keuhkoverenpainetaudin 47 (taajuus ≈0,3%)

4. LPS:

A. Jos mahdollista, sitä ei saa käyttää kasvaviin lapsiin, paitsi jos on mahdollista asentaa katetria kammioon (esim. Romahtanut kammiot), koska:

o lapsilla laminointi aiheuttaa skolioosia 14%: ssa tapauksista 48

o On olemassa riski, että aivoverisuonten invaasio on progressiivinen (Chiari I epämuodostuma) 49 - 70% tapauksista 50,51

B. Ylimääräistä ohjausta on vaikeampaa valvoa, kun se tapahtuu (erityinen vaaka-pystysuuntainen venttiili lisää vastusta pystysuorassa asennossa, katso alla)

C. Vaikea pääsy proksimaaliseen päähän läpäisevyyden tarkistamiseksi tai arvioimiseksi (ks. PF-arviointi, s. 177)

D. CSF: n virtaus katetrin ympärille

E. lannerangan ärsytys (radikulopatia)

F. vaikeaa säätää painetta

G. Kuudennen ja seitsemännen Mikronesian kahdenväliset toimintahäiriöt, jotka johtuvat liiallisesta vaihtelusta

H. korkea araknoidiitin ja adheesioiden esiintyvyys

Lisäyspäivä: 2015-09-18 | Katsottu: 997 | Tekijänoikeusloukkaus

Ventriculoperitoneal shunt

Hydrocephalus - valtava sairaus, johon liittyy aivojen kammiojärjestelmän lisääntyminen, joka johtuu aivo-selkäydinnesteen normaalin ulosvirtauksen rikkomisesta tai epätasapainosta sen muodostumisessa ja resorptiossa.

Tällä hetkellä käytetään erilaisia ​​viininvalmistusmenetelmiä riippuen hydrokefalin tyypistä. Yleisin ja yleisesti hyväksytty hoitomenetelmä on ventriculoperitoneaalinen manuaalitekniikka (HSV), jonka tarkoituksena on luoda lisävaihtoehto "aivojen selkäydinnesteiden ulosvirtaukselle aivojen kammiojärjestelmästä". Tätä tarkoitusta varten voidaan käyttää yli 200 tällä hetkellä tunnettua shunt-järjestelmää.

Toiminnan teknisistä vivahteista riippumatta HPS: n lopputulos on keinotekoisen CSF-ulosvirtauksen luominen laajennetuista kammioista vatsaonteloon. Joissakin tapauksissa vatsaelinten loukkaantumisriskin pienentämiseksi, aikaisempien vatsaonteloiden jälkeen tarttuvien tarttuvuuksien läsnä ollessa on mahdollista käyttää laparoskooppisia tekniikoita.

Mallista riippumatta kaikki venttiilien shunt-järjestelmät on jaettu kolmeen päätyyppiin, riippuen nestepaineen tasosta tai toisin sanoen "läpäisevyydestä". Optimaalisen paineen valinta tietylle potilaalle on aina kulmakivi halutun terapeuttisen vaikutuksen saavuttamisessa, koska järjestelmän väärä valinta voi johtaa riittämättömään tai päinvastoin liialliseen aivo-selkäydinnesteeseen.

Merkittävä apu tämän ongelman ratkaisemisessa oli modernien shunt-järjestelmien syntyminen ohjelmoitavilla venttiileillä. Teknisesti tämä toimenpide ei poikkea merkittävästi vakiomuotoisesta kammiopäällysteestä. Salaisuus piilee erityisessä antisifonilaitteessa shuntti- venttiilissä, jossa on mahdollisuus kauko-ohjaukseen vedenpoiston asteesta ja siten potilaan kallonsisäisestä paineesta.

Sairaalaan jäämisen alussa lääkäri suorittaa tarvittavan paineen tason. Optimaalisen terapeuttisen vaikutuksen aikaansaamiseksi voi kuitenkin olla välttämätöntä käydä useita toistuvia käyntejä lääkäriin, jotta voidaan korjata ja valita tarvittava ”läpäisevyys”. Tämä tekijä rajoittaa suurella etäisyydellä klinikasta eläviä ulkomaalaisia ​​potilaita.

Tämä toimenpide suoritetaan hydrokefalian hoidossa.

Muut toiminnot

Myös hydrokefaluksen hoidossa suoritetaan:

Ventriculo-peritoneaalinen shuntti

1. Preoperatiivinen valmistautuminen hydrokefaliaan. Ennen leikkausta potilaiden on osoitettu suorittavan vatsan elinten ultraäänitutkimuksen suunnitellakseen shunt-järjestelmän distaalisen pään asentamista.

Erityistä preoperatiivista valmistusta ei tarvita.

2. Anestesia. Yhdistetty endotraheaalinen anestesia, jossa on riittävä lihasrelaksaatio.

3. Potilaan sijainti leikkauspöydässä. Takana, jossa pää kääntyi 30 ° interventioon nähden vastakkaiseen suuntaan.

4. Vesi-vesieliöstön kammiotulehdusvaiheet.
4. 1. Sivuttaisen kammion etureunan puhkeaminen ja tyhjennys. Tee päänahan lineaarinen viilto Kocher-pisteen projektiossa (2 cm etupuolella sepelvaltimoon ja 2 cm ulospäin sagitaalisesta ompeleesta). Luuston luuttamisen jälkeen aseta myllyreikä. Dura mater avataan pisteviivauksella koagulaation jälkeen. Mandriinin kammio katetri tuottaa lateraalisen kammion etupäätä. Lävistysreitin tulee olla kohtisuorassa ulkoisia kuulokohtia yhdistävään ehdolliseen linjaan. Katetrin syvyys on 5 cm, ja CSF: n vastaanottamisen jälkeen katetri on kiinnitetty periosteumin leikkuureikään.

4. 2. Asenna venttiilin shunttijärjestelmä. Korvealueella, kammion pistoskohdan puolella, ulkoisen kuulonsuunnan projektiossa on kaareva viilto noin 3 cm pitkä. Ventrikulaarisen katetrin distaalinen pää johdetaan korvan viillon alueelle ihon alla, käyttämällä jyrsintä reiän reiän alueelta. Jälkimmäinen on kytketty shunttijärjestelmän venttiiliin, joka asetetaan luulle ulkoisen kuulokanavan projektiossa.

4. 3. Kardiogitoneaalisen katetrin pitäminen vatsaonteloon. Kaksi ylimääräistä, enintään 1 cm: n pituista ihon viiltoa valmistetaan supraclavicular-alueella kammiopunktion puolella ja xiphoid-prosessin projektiossa. Ihon alla, styletin avulla, viettää peritoneaalinen katetri venttiilin (korvan alue) asennuskohdasta etupuolelle. Katetrin proksimaalinen pää on kytketty shunttijärjestelmän venttiilin distaaliseen päähän. Pumppaa venttiili ja tarkista järjestelmän toiminta - CSF: n tulee olla peritoneaalikatetrin distaalipäästä.
4. 4. Peritoneaalikatetrin upottaminen vatsaonteloon.

Vatsaonteloon syötetään typen oksidianflaattoria paraumbilisesta punkista. Pneumoperitoneum luodaan. Oikean ihottuma-alueen lävistyksestä endovideo-laparoskoopin ohjauksessa pitkään kiinnitetään vatsaonteloon. Xiphoid-prosessin pohjalla olevan puhkaisun kautta peritoneaalikatetrin distaalinen pää työnnetään ohjainta pitkin. Jälkimmäinen otetaan kiinni leikkeellä ja sijoitetaan maksan oikean lohkon kalvopintaan. Tarkista shuntin toiminta pumppaamalla venttiilipumppu. Työkalut poistettu. Hemostaasi. Kerroksen haavan sulkeminen on tiukka.

Ventriculoperitoneaalisen shuntin muutos on ventriculoatrial-shunt. Ventrikulaarisen punktion ja venttiilin asennuksen vaiheet tämän implantointimenetelmän kanssa ovat identtiset HPS: n kanssa. Tämän operaation eräs piirre on suorittaa kardiovitoneaalinen katetri kaulan etupinnalle, jossa kasvojen laskimo valmistetaan (ulkoisen jugulaarisen veikan haara). Sen jälkeen, kun laskimo erittyy, jälkimmäinen avataan piste-viillolla, jonka kautta manuaalisen järjestelmän distaalinen pää upotetaan oikeaan eteisrajaan röntgensädekontrollin alla.

Kammion ohitus

Ventrikulaarisen katetrin asentamista käytetään useimmissa tapauksissa kaula-aukko. Jotkut kirjoittajat suosivat etureunan reikää (Kocher-pisteessä), viitaten katetrin tukkeutumisen alhaiselle taajuudelle koridiplexuksessa tässä tapauksessa (tämä on kiistanalainen). Teräskateetrien (jotka on erityisesti suunniteltu estämään koroidin plexuksen lähestymisestä katetrin reikiin) käyttö oli pettymys, koska koroidiplexuksen okkluusioiden taajuus oli vielä suurempi, ja lisäksi nämä katetrit voidaan kiinnittää niin lujasti, että niitä ei voida poistaa ilman merkittävää verenvuotoriskiä.

Jotta järjestelmä ei sijaitse suoraan ihon viiltoalueen alapuolella, käytetään käänteistä ”J” -muotoista viiltoa (tällä tavoin on olemassa riski ihon reunojen poikkeamiselle, ja infektiolle syntyy ylimääräinen este päästä läheiseen järjestelmään). Kun shuntti on asennettu, CSF on lähetettävä kylvämiseen, koska ≈ 3%: ssa tapauksista CSF on jo infektoitu.

Jos on tarve käyttää sovitinta lähelle lohkareita, niin kun se asetetaan lohkon alle, järjestelmän irtikytkentävaara on suurempi kuin jos sovitin on sen yläpuolella.

Pienillä lapsilla katetrin intraperitoneaalisen osan tulisi olla niiden kasvun huomioon ottaen vähintään 30 cm (kokonaispituus 120 cm peritoneaalista, ja lasten kasvuun liittyvää tarkistusta on havaittu pienemmäksi ilman muiden komplikaatioiden lisääntymistä). Katetrin tulo vatsaonteloon on merkitty hopealiuskalla siten, että katetrin jäljellä oleva osa voidaan arvioida seuraavissa kuvissa (tärkeämpi kasvaville lapsille).

Distaalikatetrissa olevat distaaliset leikkaukset voivat edistää distaalisen tukkeutumisen riskiä, ​​ja on todennäköistä, että tämä katetrin osa on leikattava pois. Älä käytä sisäkaapelilla varustettuja katetreja, koska tämä liittyy sisäelinten rei'itysriskin merkittävään lisääntymiseen. Näitä katetreja on ehdotettu kinkoutumisen estämiseksi, mutta tämä ei ole ongelma nykyaikaisille shunteille.

Yksi mahdollinen vaihtoehto on pystysuuntainen viisto sivusuunnassa napaan ja sen yläpuolelle. Seuraavat kerrokset olisi määriteltävä, jotta preperitoneaaliset rasvakudokset eivät sekoittuisi omentumiin ja että ne eivät vahingossa sijoita shuntin päätä preperitoneaaliseen tilaan:

1. ihonalainen rasvakudos

2. etulevy suorakulmainen kotelo

3. peräsuolen vatsan lihaksen kuidut: ne on jaettava pystysuoraan

4. posteriorinen abdominis-lihaksen takaosa

5. preperitoneaalikuitu (joissakin tapauksissa se voi olla hyvin kehittynyt, mutta useimmissa tapauksissa se on lähes poissa)

6. peritoneum (yleensä hitsattu suoraan peräsinkankaan takapuolelle)

Ventikulo-peritoneaalinen shuntti, postoperatiivinen tapaaminen (aikuisille)

1. vaakasuora sijainti sängyssä (liiallisen manuaalisen ja mahdollisen SDH: n välttämiseksi)

2. jos distaalinen katetri on uusi tai jos sitä on tarkistettu, potilasta ei saa ruokkia, ennen kuin suoliston melu on palautettu (yleensä vähintään 24 tuntia suoliston tukkeutumisen vaaran vuoksi peritoneumin käsittelyn jälkeen).

3. koko shuntin röntgenkuva (kuvat kalloista etu- ja sivuprojekteissa, rintakehän ja vatsan kuvat), jotta niitä voidaan verrata tulevaisuudessa (jotkut kirurgit tuottavat nämä kuvat suoraan leikkauksen jälkeen, koska joissakin tapauksissa shuntin tarkistaminen saattaa olla tarpeen) välittömästi, esimerkiksi silloin, kun kammiokatetri asetetaan ajalliseen sarveen)

Ventriculo-eteisen shuntin asennus

Yhteisen kasvojen laskemisen (OLV) havaitsemiseksi kaulassa on viistetty viilto tarttuvan lihaksen etureunaa pitkin kallistuskulman tasolla tai välittömästi sen alapuolella (OLV voi olla ≈ 2 cm: n alapuolella tämän pisteen alapuolella). Leikkaa ihonalainen kohdunkaulan lihas, OLV löytää sen sisäänvirtauspaikasta sisäiseen jugulaariseen laskimoon (VJV) hyoidiluun tasolla. OLV: n sisään asetetaan eteiskatetri ja kiinnitetään siihen luotettavan liitännän avulla VNV: n sisäänvirtauksen kohdalla. Jos OLV ei sovi katetrointiin, katetri työnnetään suoraan VNV: hen. Voit tehdä tämän asettamalla ensin seinän ompeleen ompeleen ja avaamalla sen ja lisäämällä katetrin.

Käytetään aikuisilla (voidaan käyttää lapsilla). VNV: n puhkeaminen rintalastan lihaksen etureunasta, kun katetri johdetaan johdon läpi Seldinger-menetelmän mukaisesti. Ohjaimen paikkaa ohjataan fluoroskoopilla. Sitten esittelijä esittelee # 13 ranskan ja dilatatorin ohjainta pitkin, taivuttaa johtimen alavirtaan ihosta ja vetää sen ulos (lapsilla voit käyttää esittelijää # 7 ranskaksi ja lyumbo vatsaontelon katetri, jonka ulkoinen Ø 1,5 mm on distaalinen eteiskatetri). Eteiskatetri leikataan pois ohjaimen kaarevan osan mukaan ja työnnetään sisääntulon läpi. Katetrin distaalisen kärjen sijainti on jälleen tarkastettava (esimerkiksi lisäämällä HF fluoroskopian aikana). Sitten tehdään pienen ihon viilto pistoskohdassa siten, että katetri voidaan pitää.

Distaalisen kärjen sijainti

Ihanteellinen sijainti on katetrin distaalinen pää ylimmässä vena cavassa (SVC) lähellä oikeaa atriumia. Turbulenttisen verenkierron ansiosta verihyytymien riski vähenee täällä. Katetrin kärki voi kulkeutua oikeaan aatriumiin, mutta ei kauempana kuin kolmivaiheinen venttiili. Katetrin kärjen optimaalisen aseman ohjaamiseksi on ehdotettu useita menetelmiä:

1. Katetrin kärjen päälle ja / tai RGC: n määrittely T6-8: n tasolla aikuiselle. Kasvavassa lapsessa katetrin alkuosa on asetettu arvoon ≈ T10. Tällä menetelmällä vinoa röntgenkuvausta koskevat mahdolliset virheet

2. määrittele katetrin kärjen sijainti edellä kuvatulla tavalla, sitten fluoroskooppisesti injektoidun jodia sisältävän CV: n valvonnassa sen sijainnin selventämiseksi SVC: ssä

3. Täytä katetri PR: llä tai 3% p-ra NaCl: lla ja käytä sitä elektrodina EKG: lle. Kun katetri siirtyy atriumiin, P-aalto alaspäin muuttuu kaksivaiheiseksi. Kun lähestytään kolmiulotteista venttiiliä, poikkeama on terävä. Jotkut kirjoittajat suosittelevat ensin katetrin siirtämistä eteenpäin, kunnes P-aalto saavuttaa maksimiarvon, ja vedä sitten takaisin 1-2 cm.

4. Täytä katetri heparinoidulla PR: llä ja mittaa painetta sen edetessä. Katetrin kärjen tulisi olla suoraan lähellä pistettä, jossa eteispaineen vaihteluille ominainen käyrä on tallennettu.

5. käyttäen ja / tai ehokardiografiaa

Kasvavassa lapsessa shuntin asemaa seurataan vuosittaisilla röntgenkuvauksilla. Jos katetrin kärki on ≈ T4 yläpuolella, katetri on pidennettävä tai shuntti siirrettävä kammio-peritoneaaliseen.

Ventriculo-pleuraalisen shuntin asennus

Tee horisontaalinen viilto, jonka pituus on 3 cm välittömästi rintarauhasen alapuolella keskikohdassa. Leikkaa läpi s / c-kuitu, syvä kuori, rintalihakset. Ulkopuoliset ja sisäiset rintakehän lihakset irrotetaan 2 altistetun kylkiluun alareunan yläreunasta. Itsesäilyttävän ristikkäisen kelauslaitteen asentaminen auttaa pääsyä. Parietaalinen keuhkoputki on alttiina, jonka alla vatsakalvo näkyy liikkuvana hengityksen aikana. Pleura avataan vasta sen jälkeen, kun s / c-katetri on sijoitettu suoraan haavaan. Anestesiologin tulisi pitää potilaan henkeä, avata sitten keuhkopussin ja, kun keuhko hajoaa, ota käyttöön katetrin 20-40 cm pitkä pleuraaliseen. Jos pleura-aukko sopii katetriin löysästi, tulee imeytyvä ommel levittää 4-0. Ompeleita kiristetään sen jälkeen, kun anestesiologi hallitsee Valsalva-liikkeen, sitten syvien lihasten kerros on ommeltu. Pleuraalien tyhjennystä ei tarvita. Suorita välittömästi käytön jälkeen RGC.

Ventriculo-peritoneaalinen shuntti

1900-luvun puolivälistä lähtien yksi yleisimmistä menetelmistä hydrokefaliinin hoitoon on kammio-peritoneaalinen shuntti, joka sallii kallonsisäisen paineen vähentämisen, mikä lisääntyy aivojen selkäydinnesteiden imeytymisen tai ulosvirtauksen rikkomisen vuoksi.

Toiminnan ytimenä on, että asennetaan kammio-peritoneaalinen shuntti, joka siirtää ylimääräisen aivojen selkäydinnesteen vatsaonteloon. Shuntissa on kolme osaa:

• kammion katetri;
• venttiili;
• vatsan katetri.

Ventrikulaarinen katetri on joustava, ontto putki, jossa on aukot CSF: n ottamiseksi aivojen kammioihin paineen alaisena. Seuraavaksi liuos tulee venttiiliin. Nykyisissä venttiileissä on erilaiset CSF: n lähetysnopeudet, jolloin tarkkaileva neurokirurgi voi ohjata venttiilin läpi kulkevan nesteen määrää.

Venttiilin rakenteesta riippuen shunteja voidaan luokitella:

• paineensäätöventtiilit;
• paineohjattavat venttiilit.

Kussakin tapauksessa asiantuntija valitsee järjestelmänsä riippuen hydrokefalin tyypistä, potilaan iästä, samanaikaisen patologian läsnäolosta. Esimerkiksi alhaisen paineen järjestelmät ovat suositeltavia dysfunktionaalisen hydrokefalin hoitoon.

Nykyään neurokirurgit käyttävät mieluummin ohjelmoitavia venttiililaitteita sisältäviä shunt-järjestelmiä, jotka mahdollistavat venttiilin paineen vaihtamisen etäältä käyttämällä erityisiä kalibrointilaitteita.

Ventikulo-peritoneaalinen shuntti

Vatsakalvon-peritoneaalinen shuntti on mieluisin aivohydraalisen leikkaus. Itse interventio koostuu useista vaiheista:

• Sivukammion puhkaisu ja tyhjennys, erityisesti etu-sarvi.
• Lääkäri asentaa ennalta valitun shunt-järjestelmän.
• Cardioperitoneaalinen katetri annetaan ihon alle.
• Distaalinen katetri upotetaan vatsaonteloon.
• Tarkistaa järjestelmän toiminnan.
• Haavan sulkeminen on käynnissä.

Nykyaikaisen laitteiston ja erittäin ammattitaitoisen neurokirurgin läsnä ollessa tällainen toiminta kestää 1,5-2 tuntia. Oikein valitulla järjestelmällä postoperatiivisten komplikaatioiden todennäköisyys on vähäinen.

Katso myös:

Ventriculo-peritoneaalinen shuntti: hinta riippuu monista tekijöistä, mukaan lukien shuntin tyyppi. Avoklinikan verkoston verisuoni- ja peritoneaalisen shuntin (ilman kulutustarvikkeiden kustannuksia) likimääräiset kustannukset:

Hydrocephalus (ventriculo-peritoneaalinen shuntti)

RCHD (republikaaninen terveyskeskus, Kazakstanin tasavallan terveysministeriö)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2014

Yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hydrocephalus (muusta kreikkalaisesta ὕδωρ - vedestä ja κεφαλή - pään), aivojen ahtautuminen - sairaus, jolle on tunnusomaista aivojen selkäydinnesteen liiallinen kertyminen aivokammiojärjestelmään vaikeuksien vuoksi, kun sitä siirretään erityspaikasta (kammiosta) imeytymisalueelle verenkiertojärjestelmä (subarahnoidaalinen tila) - okklusiivinen hydrokefaali tai imeytymisen heikkeneminen - isorption hydrokefalaali. Myös hermosoluja, jotka johtuvat aivo-selkäydinnesteiden liiallisesta tuotannosta, esiintyy.

I. JOHDANTO OSA

Pöytäkirjan nimi: Hydrocephalus (ventriculo-peritoneal shunt).
Protokollakoodi:

ICD-10-koodi (t):
Q03.0 - Vesijohdon synnynnäinen epämuodostuma
Q03.1 - Magendien ja Lushkin aukkojen atresia
Q03.8 - Muu synnynnäinen hydrokefalaali
Q03.9 - synnynnäinen hydrokefalaali, ei määritelty
G91.1 - Hydrocephalus obstruktiivinen
G94.0 - Hydrocephalus infektio- ja loisairauksia varten
G94.1 - Hydrocephalus kasvainsairauksiin

Pöytäkirjan laatimispäivä: 2014.

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
HIV - ihmisen immuunikatovirus
IDA - rautapulan anemia
ELISA - entsyymi-immunomääritys
CT-skannaus - tietokonetomografia
MRI - magneettikuvaus
KLA - täydellinen verenkuva
OAM - virtsanalyysi
TMO - dura mater
Ultraääni - ultraääni

TBI - traumaattinen aivovamma
EKG - EKG
Echo-KG - Echokardiografia
Echo EG - Echoencephalography
EEG - elektroenkefalografia

Potilasluokka: lapset.

Protokollan käyttäjät: neurokirurgit, neuropatologit.

luokitus

Kliininen luokitus [1]

Aivojen kammioiden ja subarahnoidaalisen tilan välisten sanomien läsnäolon mukaan:

Raportoitu hydrokefaali. Tämä taudin muoto sisältää viinaa sisältävien tilojen vapaan viestinnän - patologian kehittyminen liittyy resorptio- ja nesteiden tuotantoprosessien normaalin suhteen rikkomiseen.

Suljettu hydrokefaliini (okklusiivinen). Sairaus kehittyy lycvoronous-polkujen erottamisen seurauksena eri tasoilla. Jos sulkeminen tapahtuu interventricular aukon tasolla, on yksi lateraalinen kammio. Okkluusio III-kammion tasolla johtaa sekä lateraalisten kammioiden laajenemiseen, että okkluusio IV-kammion tasolla ja aivojen vesijohtimessa (triventikulaarinen muoto) aiheuttaa lateraalisen ja III-kammion laajenemisen. Jos okkluusio tapahtuu suuren niskakammion tasolla, aivojen koko kammiojärjestelmä laajenee;

Hydrocephalus exvacua. Se on seurausta aivojen parenhyymin määrän vähenemisestä, joka johtuu atrofiasta CNS: n patologisissa tiloissa, joihin liittyy atrofisia muutoksia (Alzheimerin tauti, Creutzfeldt-Jakobin tauti) tai organismin ikääntymisen aikana (fysiologinen normi). Tämä hydrokefaliinin muoto ei ole totta, koska se ei johdu likorodynamiikan häiriöistä, vaan se johtuu siitä, että kallon sisällä olevat "vapaat" tilat täyttyvät selkäydinnesteellä.

Alkoholin ensisijainen kertyminen:

• Yleinen hydrokefaliini - hydrokefalsi, jossa on aivoverisuonen nestettä kammioissa ja subarahhnoidisessa tilassa.

Aivojen ohjaustoiminnot: kammiot, joissa on vesivoimaa; valtimoiden iskemian ja muiden indikaatioiden osalta

Ohjaus on yleinen nimi toiminnoille, joissa luodaan lisäreittejä biologisten nesteiden liikkeelle. Ne toteutetaan implanttien avulla, jotka luovat mahdollisuuksia liikkuvuuteen. Aivovartiointi on jaettu kahteen tyyppiin - verenkierron palauttamiseen ja CSF: n tilavuuden vähenemiseen. Nämä ovat vaikeita operaatioita, joilla on suuri komplikaatioriski. Mutta he antavat potilaille mahdollisuuden normaaliin täyteen elämään ja kehitykseen.

Ohjaus hydrokefalin, kystan tai aivokasvain alla

Hydrocephalus on liiallinen nesteen kerääntyminen (aivo-selkäydinneste) aivojen onteloihin, se voi olla ulkoinen (vaikuttaa subaraknoidaaliseen tilaan), sisäisiin (vaikuttaviin kammiot) tai yleisiin / sekoitettuihin (molemmat). Kammiot ovat aivojen sisäisiä onteloita, joiden seinämät tuottavat erityisen nesteen, aivo-selkäydinnesteen, joka palvelee aivojen syviä kerroksia. Subarachnoidinen tila erottaa kerroksen kerrokset.

hydrokefaluksella (oikealla), liiallinen neste aiheuttaa lisääntynyttä painetta kalloihin

Aivojen kammiot ja subarahnoidaalisen tilan viestin tyypin mukaan hydrokefaali voi olla auki (viesti tallennetaan) ja suljettu tai okklusiivinen (viesti on rikki). Toisessa tapauksessa on välttämätöntä, että vaihtaminen on välttämätöntä.

Erityisen tärkeää on toteuttaa operaatio mahdollisimman pian synnynnäisessä hydrokefaliassa, koska se johtaa vakavaan kehitykseen liittyvään viiveeseen, jota on vaikea korjata myöhemmin. Vanhempien pitäisi tehdä päätös vastasyntyneiden käytöstä. Tätä vaihtoehtoa voidaan suositella heille vasta, kun diagnoosi on vahvistettu CT: llä tai MRI: llä. Joskus voit saada konservatiivisella hoidolla - kun prosessi etenee hitaasti, lääkäri ilmoittaa vanhemmille tällaisen hoidon mahdollisuudesta.

Kysta on nestettä täynnä oleva laajennus tai onkalo. Tekniikka sen viemäröintiin on samanlainen kuin shuntsin asentaminen hydrokefalalle. Toimintoa käytetään harvoin suuren infektioriskin vuoksi. Joskus aivojen selkäydinnesteen ulosvirtaus asentamalla shuntti on välttämätön aivokasvaimille, joihin liittyy verenpainetauti - kallonsisäisen paineen lisääntyminen.

Tuumori voi myös aiheuttaa iskemian, trauman ja infektion kanssa aikuisen hydrokefalian syyn. Hänet kohdellaan nopeasti myös asentamalla shuntti. Näin potilaat voivat lähes 100 prosentissa tapauksista palata työhön tai parantaa merkittävästi heidän elämänlaatua.

Toimintatyypit

Nykyaikaisessa neurokirurgisessa käytännössä seuraavia vaihtoehtoja aivojen ohjaamiseksi hydrokefalalle on mahdollista:

• Parencephalian muodostuminen. Tämäntyyppinen interventio on kammion ja subarahnoidaalisen tilan yhdistelmä. Se on luonteeltaan lyhyellä aikavälillä muodostetun fistulan fuusion vuoksi.
• Ventrikulotsisternotomiya. Ventrikulaarinen seinä on rei'itetty ja sen ja sen perusastioiden välille muodostuu sanoma (subarachnoidisen tilan laajennukset). Itse asiassa toimenpide muistuttaa paljon edellistä, mutta se mahdollistaa pitkäkestoisemman vaikutuksen, sanoma palautetaan ohuella PVC-putkella.
• Nestemäisten shuntien luominen. Tässä suoritusmuodossa shuntin sijainti ei rajoitu aivoihin, vaan vaikuttaa sydämeen, vatsaonteloon, rakkoon jne. Tällaiset toiminnot suoritetaan useimmiten, koska niillä on suhteellisen pitkäaikainen vaikutus. Tällaista shuntia leimaa venttiilin läsnäolo, joka avautuu vain, kun intrakraniaalinen paine saavuttaa tietyn ennalta määrätyn parametrin. Tätä tekniikkaa kuvataan yksityiskohtaisesti jäljempänä.

ventriculoperitoneal shunt -esimerkki

Tekniikka

Toiminta suoritetaan yleisanestesiassa. Potilas on peitetty arkkeilla, lukuun ottamatta viillon kohtaa. Kaikkia leikkausalueita hoidetaan aseptisilla valmisteilla. Kirurgi liimattaa shuntin lääketieteellisen polun lääketieteelliseen läpinäkyvään kalvoon.

Katetri voidaan asentaa ei-aivojen osaan (vatsaonteloon) tai aivojen kammioihin (kun käytetään sydänpussi). Kiinnittymisen jälkeen kirurgi leikkaa shuntin polun ihonalaisessa kudoksessa. Se tuodaan aivoihin trepanation reiän kautta.

komplikaatioita

Haittavaikutusten riski leikkauksen jälkeen on riittävän suuri. 20%: ssa tapauksista on tarpeen ryhtyä toimiin uudelleen ensimmäisen vuoden aikana. Lähes puolet potilaista kestää lukuisia toimintoja koko elämänsä ajan.

Yleisimmät komplikaatiot ovat:

1. Mekaaninen toimintahäiriö - eli shuntin tehokkaan toiminnan päättyminen. Se tapahtuu sekä kehon luonnollisten muutosten seurauksena (leikkauksen kohteena olevan lapsen kasvun, pidennyksen ja keinotekoisen kanavan kasvun vuoksi) että liiman, tulehduksen, neoplastisten prosessien tai kirurgin riittämättömän pätevyyden vuoksi. Komplikaatio vaatii shuntin vaihtamista.
2. Infektio. Se voi esiintyä aivojen tulehdusprosessin pahenemisena tai infektion seurauksena. 90 prosentissa tapauksista aiheuttaja on Staphylococcus-bakteeri. Ennaltaehkäisyssä antibiootit ovat välttämättömiä tulehdukselle, mukaan lukien kariekselle. Konservatiivinen hoito on harvoin onnistunut, useimmiten on välttämätöntä poistaa shuntti ja asentaa tartunnan jälkeen uusi.
3. Hydrodynaaminen toimintahäiriö. Joskus shunt-järjestelmä ei anna normaalia painetta aivojen kammioissa. Tämä voidaan korjata vain vaihtamalla venttiili. Harvinaisissa tapauksissa kammiot patologisesti muuttuvat, heikkenevät, ovat raon muodossa. Jopa pieni harppaus aiheuttaa pahoinvointia, oksentelua, huimausta. Hoito on uupumatonta.
4. Subduraalinen hematoma. Tämä on aivojen kalvojen välinen verenvuoto. Useimmiten kehittyy iäkkäillä potilailla (yli 60 vuotta). Hematoomilla ei useimmissa tapauksissa ole oireita ja se ratkaisee itsensä. Jos kliininen kuva on epäsuotuisa, tapahtuu venttiilin tyhjennys ja vaihtaminen tai uudelleensuunnittelu korkeampaan paineeseen.

Video: lääkäri noin aivojen ohjaamisesta hydrokefaliaan

Aivojen verisuonten (valtimoiden) ohitus

todistus

Leikkauksen kohteena olevat potilaat ovat seuraavat potilasryhmät:

• Henkilöt, joilla on riittämätön verenkierto aivoihin. Tämä voidaan määrittää MRI: n, CT: n, angiografian tai kaksipuolisen skannauksen avulla tunnusmerkkien taustalla (kohina päähän, migreenit, muistin heikentyminen, suorituskyvyn heikkeneminen).
• Henkilöt, joilla on sisäisen kaulavaltimon vaurioita. Tämä voi olla aneurysma, tuumori, ateroskleroosi, joka ei reagoi muihin hoitoihin.
• Henkilöt, joilla on kasvaimia kallon pohjassa.
• Potilaat, joilla on kallonsisäisen valtimon tukos tai stenoosi.

ateroskleroosi, aivovaltimon okkluusio - tyypillinen indikaatio mansettia varten

Valmistelu leikkaukseen

Lääkäri ilmoittaa potilaalle kaikista mahdollisista seurauksista ja saa kirjallisen suostumuksensa operaatioon. Ennen vaihtoa on suoritettava standarditestit (virtsa, veri, EKG, fluorografia).

Viikko ennen leikkausta sinun tulee lopettaa steroidilääkkeiden, tupakoinnin ja alkoholin käyttö, koska ne lisäävät verenvuodon riskiä verisuonten käsittelyn aikana. Aamulla ennen toimenpidettä sinun tulee pidättäytyä syömästä, kaikki määrätyt lääkkeet on pestävä pienellä määrällä vettä.

Pyörien aattona on tärkeää ottaa hygieeninen suihku ja pestä päänne kahdesti. Ennen leikkausta sinun on poistettava kaikki koristeet, väärät kynnet, silmäripset ja irrotettavat hammasproteesit. Sairaanhoitaja hiuskaa hiukset pään osasta, joka joutuu kärsimään. Joskus ne vaativat täydellisen poiston. Ennen operaatiota sinun täytyy rauhoittua ja virittää onnistunut lopputulos.

Toimintatavat

Tämän toiminnan ydin on luoda veren kierros, kun alus on estetty. Läpäisemätön (okklusiivinen) tai kapeneva (stenoottinen) valtimo on kytketty hyppy-anastomoosin läpi terveellä. Tämän seurauksena syntyy uusia veren polkuja ja aivojen ravitsemus palautuu.

Riippuen aluksen normaalista verenvirtausnopeudesta, on olemassa kahdenlaisia ​​toimia:

esimerkki aivojen valtimon shuntin luomisesta laskimosta

Ompelu suuren laskimon tai valtimon alueella. Potilaan omien alusten käyttö on estettävä poistamisen jälkeen leikkauksen jälkeen. Jos suuri valtimo vaikuttaa, kirurgi katkeaa fragmentin haaran suuresta sapenoidisesta laskimosta tai varren säteittäisestä / ulnariarterista tähän tarkoitukseen. Shuntti ommellaan kyseiseen alukseen kahdessa paikassa - esteen ylä- ja alapuolella. Sen toinen pää suoritetaan ihon alle kalloosaan porattua trepanationreiän kautta, joka on yhdistetty kaulaan kaulavaltimon kanssa.

Toiminnan kulku

Aivojen verenkierto suoritetaan yleisanestesiassa ja kestää noin 3 tuntia. Anestesia-aineen toiminnan jälkeen potilaan pää on joko kiinteästi tai vapaasti sijoitettu potilaan vastakkaiselle puolelle. Seuraavassa on valittu luovuttajavaltimo. Kirurgi tekee leikkauksen pitkin tietä ja poistaa astian kokonaan tai leikkaa tarvittavan osan, ompelemalla reunat.

Seuraava vaihe tapahtuu suoraan aivoissa. Kirurgi poraa osan pääkallosta ja poistaa sen väliaikaisesti. Tämän jälkeen hän avaa ja työntää aivojen vuorauksen vaurioituneiden alusten sijaintiin. Valtimon nidotaan luovuttajasäiliön kanssa mikroskoopilla. Ne kiinnitetään lisäksi väliaikaisilla leikkeillä. Tarkista veren virtaus Dopplerin avulla. Vuotojen puuttuessa pidikkeet irrotetaan.

Kirurgi ompelee dura mater, palaa luun läpän paikalle. Se kiinnitetään saumoilla, levyillä. Päänahka-astiaa käytettäessä kirurgi voi muuttaa läpän muotoa nippien avulla puristuksen estämiseksi. Seuraavaksi iho ja lihakset ommellaan. Pinta käsitellään antiseptisellä ja suljetaan.

Postoperatiivinen aika

Potilaan anestesian lopettamisen jälkeen huimaus, kipu ja kurkkukipu voivat häiritä. Hänen on oltava valmiina siihen, että lääketieteellinen henkilökunta pyytää häntä jatkuvasti siirtämään sormiaan tai jalkaansa nimettyjen kohteiden nimeämiseksi. On tärkeää! Tämä voi aiheuttaa haittaa, mutta potilaan tilaa on seurattava. On sallittua nousta toisena päivänä. Tyydyttävällä terveydentilalla ja hyvillä tomografian tuloksilla tehdään ote 7-8 päivän kuluttua leikkauksesta.

Kotona ensimmäisten 2-4 viikon aikana sinun täytyy luopua painon nostamisesta, työstä, mukaan lukien pesu ja leikkaus. Ehkäpä antikonvulsanttien ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden nimittäminen. Joidenkin toimintojen jälkeen elämässä on otettava disagregantteja (asetyyli- salisyylihappoa ja muita).

Ennen kuin kirurgi arvioi potilaan tilannetta vakaana, hänen ei pitäisi palata töihin tai ajaa autoa. Alkoholia ei pidä käyttää ennen kuin lääkitys on päättynyt. Elvytysjakson aikana on hyödyllistä kävellä asteittain etäisyydellä ja hitaasti.

komplikaatioita

Aivojen ohjaamisen jälkeen on kolme yleisintä komplikaatiota:

• Aivohalvaus. Se on seurausta kirurgin virheellisestä työstä (valtimoiden kiinnittämisestä) tai verihyytymän muodostumisesta astioissa.
• Epilepsia. Se johtuu äkillisestä verenkierrosta tiettyihin aivojen osiin. Tämän seurauksena kehittyy turvotus ja kouristukset.
• Shunttromboosi.

Kuljetuskustannukset

Hydrocephalusta voidaan hoitaa ilmaiseksi, tällaista apua on annettava potilaalle. Muutoksenhaku yksityisiin klinikoihin riippuu yksinomaan hänen toiveistaan. Hinta voi vaihdella 15 000 - 150 000 ruplaan. Kun suoritetaan OMS-käytännön mukainen menettely, potilas voi käyttää vapaata shuntia tai ostaa sen itsenäisesti.

Aivojen purkaminen suoritetaan kiintiön mukaan, toisin sanoen tietyt kansalaisten ryhmät saavat sen ensin lääkärikomission päätyttyä. Hinta vaihtelee 15 000 - 70 000 ruplaan.

Potilasarvostelut

Kun alukset siirretään, potilaat ovat pääsääntöisesti hyvin tietoisia heidän tilastaan ​​ja ovat kiitollisia lääkäreille. On äärimmäisen tärkeää noudattaa lääkärin suosituksia - tämä on vakaan valtion tärkein takuu.

Potilaat jättävät hydrokefaluksen kirurgisen hoidon jälkeen monenlaisia ​​arvioita, varsinkin kun kyseessä on lapsi. Monet kohtaavat vaatimuksen lahjuksesta, työläisestä asenteesta, jossa on vapaa hoito. Tästä tulee suuri trauma potilaille ja heikentää heidän luottamusta viralliseen lääketieteeseen.

Ohjaus on monimutkainen toiminta, jolla on erilaisia ​​seurauksia. Mutta useilla sairauksilla vain se antaa potilaalle mahdollisuuden normaaliin elämään.

Shunt-ongelmat

Neurokirurgista diagnoosia tarvitaan yleensä potilailla, joilla on CSF-shunteja useiden eri oireiden varalta. Shuntiin liittyvät ongelmat sisältävät yleensä yhden tai useamman seuraavista:

1. riittämätön ohjaaminen
2. infektio
kohteet # 1 ja # 2 kattavat suurimman osan ongelmista
3. liiallinen vaihtelu: romahti kammiot, SDG jne.
4. kohtaukset
5. distaaliseen katetriin liittyvät ongelmat
A. peritoneaalinen
B. eteinen
6. ihon vaurioituminen järjestelmän yli: infektio tai allerginen reaktio silikonille

Indikaatiot shuntin tai laitteen, joka tarjoaa pääsyn kammioon (esim. Ohmain säiliö), puhkaisemiseksi:

1. CSF: n analyysi
A. Shunt-infektion selventäminen
B. Sytologia: esimerkiksi PNEO: lla pahanlaatuisten solujen havaitsemiseksi CSF: ssä
C. veren poistaminen: esimerkiksi intraventrikulaarisen verenvuodon yhteydessä

2. shuntin toiminnan arviointi
A. Paineen mittaus
B. kontrastitutkimukset:
1) KV: n (jodidin tai isotoopin) vieminen proksimaaliseen suuntaan
2) CV: n käyttöönotto distaalisessa suunnassa

3. väliaikaisena toimenpiteenä, joka varmistaa järjestelmän toiminnon sen distaalipäätä suljettaessa

4. lääkkeiden antaminen
A. AB: Infektio, jossa on shuntti tai ventriculitis
B. CT (syöpälääkkeet)

5. Jos katetri on asennettu kasvainkystaan ​​(joka ei ole tyypillinen manuaalinen):
A. Kertyneen nesteen säännöllinen poistaminen
B. annetaan p-ra-radioaktiivista lääkettä (tavallisesti fosforia) kasvainvaikutuksiin

Jokaisen shuntin pistos liittyy infektioriskiin. Varovaisuudella tämä riski voidaan minimoida.

1. ajele ihoa
2. käsittele sitä povidonijodidiliuoksella x5 min
3. käytä 25-neulasta olevaa neulaa, jossa on "perhonen" tai jopa vähemmän (ei-hallitseva neula on ihanteellinen): tavallisille pistoksille neula voidaan sijoittaa vain niille sivuille, jotka on erityisesti suunniteltu tähän

Paineen mittausjärjestys, katso taulukko. 8-2.

Pöytä. 8-2. Toimien sekvenssi shuntin puhkeamisen aikana

Potilasohjeet

On välttämätöntä, että kaikki potilaat, joilla on GCF, ja heidän sukulaisensa tuntevat seuraavat:

1. merkkejä shuntin tai sen infektion häiriöistä

2. Älä pumppaa shuntia, ellei sitä suositella jostain syystä.

3. AB: n ennaltaehkäisevä käyttö: suositellaan seuraavissa tilanteissa (pakollinen SINUN, mutta joskus suositellaan muille):
A. hammaslääkärin menettelyt
B. virtsarakon instrumentaalinen tutkimus: kystoskooppi, CMG jne.

4. Järjestelmän tilannetta on arvioitava määräajoin, mukaan lukien sen distaalisen pään asema kasvavilla lapsilla.

Lapsissa shuntien toiminnan häiriintymistiheys ensimmäisen vuoden aikana niiden asennuksesta on ≈17%.

Rikkomukset voivat johtua yhdestä tai useammasta seuraavista syistä:

1. salpaus (tukos)
A. Mahdolliset tukkeutumisen syyt:
1) verisuonten plexuksen tukkeutuminen
2) fuusio proteiiniesiintymien seurauksena
3) veri
4) solut (tulehdus tai kasvain)
5) infektion jälkeen
B. salpauksen paikka
1) kammiopään tukkeutuminen (yleisin): tavallisesti johtuu verisuonten plexuksesta sekä glialliitosten tuloksesta, suonensisäisestä verestä
2) järjestelmän keskiosan esto (venttiilit, sovittimet jne.; Tuumorisuodatin voi tukkeutua tuumorisoluilla; ACS saattaa sulkea erilaisten ihon alle olevien kudosten paineen vuoksi)
3) distaalisen pään esto
C. Kytkeminen irti, katkeaminen tai järjestelmän rikkoutuminen missä tahansa: Ajan mittaan silikonielastomeerit, joita käytetään katetrien kalkkiutumisen ja katkeamisen aikaansaamiseksi, kovemmiksi ja hauraammiksi. Bariumin kyllästäminen voi nopeuttaa tätä prosessia. Putki hajoaa usein lohkon ympärillä, luultavasti sen liikkeiden seurauksena, se altistuu lisääntyneelle altistukselle

Valitukset ja oireet, joissa ei ole riittävästi vaihtoa

Valitukset ja oireet johtuvat akuutista GCF: stä ja sisältävät:

1. ICP: n akuutti lisääntyminen
A. G / B
B. T / P
C. diplopia
D. uneliaisuus
E. ataxia
F. vauvoilla: apnea ja / tai bradykardia; ärtyvyys
G. takavarikot: uusien kohtausten syntyminen, vanhojen lisääntyminen; takavarikon hallinnan ongelma

2. Oireet akuutissa ICP-nousussa
A. katse ylöspäin ("laskeutuvan auringon oire", katso Parinon oireyhtymä)
B. Häikäisevän hermon paresis: virheellinen lokalisointi
C. näkökentän rajoitukset tai sokeus
D. näköhermon nännin turvotus (alle 2-vuotias on harvinaista)
E. Vauvoilla: pullistuva kevät, turvonnut ihon laskimot

3. turpoaminen suntuputken ympärille: johtuu CSF: n vuotamisesta putkea pitkin

4. krooniset muutokset: etupuolen niskan ympyrän koko on keskimääräistä käyrää edeltävä (kunnes ompeleet ovat kiinni)

Järjestelmän arviointi epäasianmukaiselle ohjaukselle

1. Anamneesi ja kliininen tutkimus tulisi suunnata edellä mainittujen valitusten ja oireiden toteamiseksi; lisäksi sinun pitäisi harkita:
A. suntin alkuperäisen asennuksen syyt (myelomeningocele, meningiitin vaikutukset jne.)
B. Päivämäärän viimeinen tarkistus ja sen syyt
C. lisälaitteiden saatavuus järjestelmässä (esim. ACS jne.)
D. lapsille: etupään ja niskan päähän ympärysmitta. Merkitse sen arvo vakioaikataululle (jos lapsella on jo oma aikataulu, käytä sitä)
E. Vedenjousen jousi (jos se on vielä auki): tavallisesti jousi on pehmeä, sykkivä, sen jännite muuttuu hengityksen aikana. Voimakkaalla pullistuvalla nokka-alueella on epäilyttävä este; upotettu jousi voi olla normaali tai liiallinen
F. venttiilikapasiteetti täyttää ja tyhjentää
1) varovaisuus: tämä voi pahentaa tukkeutumista, varsinkin jos ependyma sulkee shuntin liiallisen puristuksen seurauksena: kiistanalainen
2) venttiilin puristaminen on vaikeaa: merkitsee distaalisen pään tukkeutumista
3) hitaasti täyttämällä venttiili tyhjennyksen jälkeen (minkä tahansa venttiilin tavanomainen täyttöaika on 15-30 s): tarkoittaa proksimaalisen (kammion) pään tukkeutumista
G. CSF: n merkit putken ulkopuolella sen kulkusuunnassa
H. Jos lapsilla, varsinkin aivopahoinvoinnilla ja ravinnolla gastrostomiaputken kautta, pääasiallinen valitus on oksentelu, sitten gastroesofageaalinen refluksointi on suljettava pois.

2. Röntgendiagnostiikka
A. ”shuntin sarjakuva”: katsausröntgenkuvioiden sarja, jossa koko shuntin pitäisi olla näkyvissä (HSV: n osalta tämä on suora ja lateraalinen kraniogrammi + RGC (alempi osa) ja / tai vatsaontelo)
1) Koko shuntin röntgenkuvaus eliminoi shuntin loppumisen tai siirtymisen; huomio: katkaistun järjestelmän toiminta voi jatkua CSF: n ulosvirtauksen kautta kuitukanavan kautta; seuraavat järjestelmässä olevat laitteet voivat olla säteilyttäviä ja aiheuttaa siten epäilyksiä irrotuksesta: keskiosan silikoniosa holter-tyyppisessä venttiilissä
a. sovittimet ("Y" - tai "T" -muotoiset sekä suorat)
b. ACS
C. kasvainsuodattimet
2) yritä saada uusimmat aikaisemmat röntgenkuvat vertailuun ja taukojen määrittelyyn (tämä on erityisen tärkeää ”monimutkaisille” shunt-järjestelmille, joissa on useita kammio- tai kysteerikatetreja tai ekstroja)
B. Potilailla, joilla on avoin fontaneli, optimaalinen diagnoosimenetelmä on ultraääni (varsinkin jos on olemassa edellisen ultraäänitutkimuksen tuloksia)
C. CT-skannaus: jos fontanellit ovat jo suljettuina, jos kyseessä on ”monimutkainen” järjestelmä, CT-skannaus voi olla tarpeen (esim. Ohittamalla kysta)
D. MRI: Liian kallis ja pitkä tutkimus shuntin rutiiniarviointia varten; shuntin elementtejä on vaikea erottaa toisistaan. "Vaikeissa" tapauksissa se voi kuitenkin olla korvaamaton (se voi osoittaa CSF: n, onkalon muodostumisen jne. Transponymaalista imeytymistä).
E. ”shuntogram”, jos on vielä epäselvää, toimiiko järjestelmä
F. radioisotooppi
G. Jodidin KV käyttö: esim. Ioheksoli (Omnipaque 180)

3. venttiilin puhkeaminen: merkinnät ovat vaihtelevia, yleensä suoritetaan, jos kirurginen tarkistus on tarkoitettu tai jos on vakava epäilys tartunnasta

4. shuntin tarkistaminen: joskus jopa koko suntisysteemin erittäin perusteellisen tarkastelun jälkeen, yksi tai toinen sen elementeistä toimii tai ei toimi, on suorittaa operaatio ja tarkistaa kunkin elementin toiminta erikseen. Vaikka infektiota ei olekaan epäilty, kylvö olisi otettava jokaisesta järjestelmän etäelementistä.

Radioisotoopin shuntogrammi: ns. radioisotoopin shuntografia.

Menetelmä: karvatkaa hiukset ja käsittele ihoa betadiinilla. Kun potilas asettuu selässä, lävistät venttiilin säiliön 25 gage-neulalla perhonen. Mittaa paine ja poista 2-3 ml CSF: ää. Suuntaa 1 ml rajaan. Sammuta järjestelmän distaalinen pää käyttämällä lukkoa tai työntämällä venttiiliä ja syöttämällä isotooppi (esimerkiksi aikuisten HSP: ille 1 ml: ssa nestettä 1 µCy 99m: n teknetiumperteeknetaatti (normaalit rajat: 0,5–3 mCy). Huuhtele säiliö kerätyn CSF: n jäännöksillä. Jos on olemassa useita kammiotetrejä, on tarpeen tutkia ne erikseen varmistaakseen, että jokainen niistä on hyväksyttävä.

On välttämätöntä välittömästi tutkia vatsanonteloa gamma-kameran kanssa suoran sisääntulon poistamiseksi distaalisessa suunnassa. Sitten suoritetaan tutkimus kalloista lääkkeen virtauksen määrittämiseksi kammioon (proksimaalisen katetrin läpäisy). Jos 10 minuutin kuluttua lääkettä ei ole annettu spontaanisti vatsaonteloon, potilas asetetaan ja tutkitaan uudelleen. Jos 10 minuutin kuluttua lääke on vielä ulos, pumppaa venttiili. Sinun on varmistettava, että lääkkeen leviäminen leviää vatsaonteloon, jotta estetään pseudokystin muodostuminen katetrin kärjen ympärille.

Mahdolliset liiallisen vaihtelun komplikaatiot

1. Kaatuneet kammiot: mukaan lukien laskenut kammion oireyhtymä
2. intrakraniaalinen hypotensio
3. subduraaliset hematomit
4. craniosynostosis ja mikrokefaali
5. sylvian vesijohdon stenoosi tai okkluusio

Yksi edellä mainituista ongelmista on havaittu 10–12%: lla potilaista, joilla on pitkäaikainen kammio-ohitus 6,5 vuoden ajan alkuperäisen purkauksen jälkeen. Jotkut tekijät uskovat, että liialliseen purkamiseen liittyvät ongelmat voidaan vähentää käyttämällä viestintäyhteydessä olevia GTF: itä LPS: ää ja poistamalla kammion siirteet vain obstruktiiviselle GTF: lle. Liiallinen ohjaus on yleisempää HPS: n kanssa kuin SINUNne, mikä selittyy shuntin suuremmalla pituudella, joka on → selvempi sifonivaikutus.

Ns ICP: n oireyhtymä. Se on hyvin harvinaista. Oireet ovat samankaltaisia ​​kuin selkärangan G / B (jotka liittyvät kehon asentoon, kulkevat selässä). Vaikka yleensä muita oireita ei esiinny, joskus ne voivat edelleen olla: T / P, uneliaisuus ja neurologiset oireet (esim. Diplopia, katseen paresis). Joskus oireet ovat samankaltaisia ​​kuin kohonneen ICP: n kanssa, paitsi että tila paranee matalassa asennossa. Seuraavia akuutteja tiloja voi esiintyä: takykardia, tajunnan menetys, muut aivokannan oireet, jotka johtuvat kallonsisäisen sisällön rostraalisesta siirtymisestä tai alhaisesta ICP: stä.

Syy on sifonivaikutus, joka aiheutuu nestesarakkeesta shunt-järjestelmän putkissa, kun potilas on suoristetussa asennossa. Kammiot voivat olla viillotettuja (kuten raon kaltaisten kammioiden oireyhtymä - SSC), tai niillä on normaali ulkonäkö. Joskus tämän tilan diagnosoimiseksi vaaditaan vahvistamaan ICP-pudotus, kun siirryt makuupaikasta pystysuoraan. Nämä potilaat voivat kehittyä shunt-oklusioon, ja sitten ne eroavat SSC: n potilaista.

Lyhytaikaisia ​​oireita varten valinta voi olla ACS: n käyttö. Potilaat, joiden oireet liiallisesta vaihtelusta ovat olleet noin pitkään, eivät kuitenkaan ehkä siedä pyrkimyksiä palata normaaliin intraventrikulaariseen paineeseen.

1. oireeton:
A. Täysin romahtaneet (raon kaltaiset) kammiot voidaan havaita CT: llä ≈3-80%: lla potilaista, joista useimmilla ei ole oireita.
B. Näillä potilailla voi olla oireita, jotka eivät liity shunteihin, kuten todellinen migreeni.

2. cis-kaltainen kammion oireyhtymä (SCV): havaittu vuonna < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Jaksottainen shuntti: lektorin liiallinen purkautuminen johtaa kammioiden seinämien vähenemiseen. Tässä tapauksessa, koska kammioiden ependyma on tarttunut katetrin reikiin, voi tapahtua shunt-tukos. Ajan myötä monille näille potilaille kammiot tulevat äärimmäisen vähäisiksi. Siksi myöhempi (jopa minimaalinen) dilataatio johtaa paineen nousuun ja aiheuttaa oireita. Kuitenkin kammion laajeneminen johtaa lopulta katetrin sisääntulojen avaamiseen ja viemärin uudelleen aloittamiseen (täten jaksottaiset oireet). Oireet voivat muistuttaa niitä, joilla on huonosti toimiva shuntti: ajoittainen H / B, joka ei liity asentoon, usein T / P, uneliaisuus, ahdistuneisuus, häiriötekijä. SCS: n taajuus shunt-potilailla on ≈2-5% 59,64. CT: llä ja MRI: llä voi olla merkkejä transkriptiivisesta absorptiosta.
B. shuntin (ns. Normovoleminen GCF) täydellinen toiminta ei toimi: voi esiintyä, mutta kammiot pysyvät edelleen raon kaltaisina he ovat menettäneet kykynsä laajentaa subependymal glioosin vuoksi tai Laplace-lain mukaan (mikä viittaa siihen, että suuren kapasiteetin laajentaminen vaatii vähemmän painetta kuin pienen kapasiteetin laajentaminen)
C. laskimoverenpainetauti shuntin normaalin toiminnan aikana: voi ilmetä osittaisen laskimotukoksen vuoksi, joka esiintyy monissa olosuhteissa (esim. Crouzonin oireyhtymä jugulaarisen foramenin tasolla). Yleensä kulkee aikuisen saavuttamisessa.

3. Joillakin potilailla, joilla on idiopaattinen intrakraniaalinen verenpainetauti, voi esiintyä pilkkomaisia ​​kammioita jatkuvasti kasvavan ICP: n taustalla

4. intrakraniaalinen hypotensio: oireet voivat laskea alaspäin

Kammion väliseinän arviointi

Jos kammiot ovat romahtaneet, sulkemisen aikana venttiilin säiliö täyttää hitaammin.

CSF-paineen seuranta: joko lannerangan kautta tai shunt-säiliöön sijoitetun perhosneulan kautta (tällä menetelmällä voit seurata paineen muutoksia, kun vaihdat sijaintia, esimerkiksi negatiivisen paineen ilmestyminen pystysuoraan asentoon, haitta on infektio). Myös teräviä paineen nousuja seurataan, erityisesti unen aikana.

Toisaalta näiden potilaiden kammioiden tilaa voidaan arvioida käyttäen "shuntogrammia".

Käsiteltäessä potilasta, jolla on rakovainen kammiot, on tarpeen selvittää, mikä niistä neljästä ryhmästä, johon se kuuluu. Jos tämä on mahdollista, hoito on suoritettava tämän ryhmän mukaisesti. Toisaalta on yleensä hyväksyttävää aloittaa hoito empiirisesti intrakraniaalisena hypotensiona ja siirtyä muihin menetelmiin halutun vaikutuksen puuttuessa.

Oireettomat pudonnut kammiot

Useimmat tekijät ovat jättäneet ennakoivan siirtymisen korkeamman paineen venttiiliin tai automaattiseen ohjausjärjestelmään. Nämä toimenpiteet voivat kuitenkin olla perusteltuja, jos shuntin tarkistus tehdään muusta syystä.

Posturaalinen H / B intrakraniaalisen hypotensio (todellinen ylimääräinen tyhjennys) seurauksena kulkee yleensä yksin. Jos oireet jatkuvat yli 3 vrk sängyn lepoajan, kun käytät kipulääkkeitä ja yrität käyttää tiukkaa vatsan sidosta, sinun on tarkistettava paine, jolla venttiili sulkeutuu. Jos se on alhainen, sinun on ehkä asennettava joko anti-sifonilaite (ACS), joka itse lisää järjestelmän vastusta tai joskus yhdessä korkeamman paineen venttiilin kanssa.

Sliman oireyhtymä

Potilaat, joilla on SSC-oireita, kärsivät todellisesta paineen noususta. Jos syy on täysin toimimaton shuntti, sen muutos näkyy. Jos ajoittainen sulkeminen tapahtuu, seuraavat terapeuttiset toimenpiteet ovat mahdollisia:

1. Jos oireet ilmenevät pian järjestelmän asennuksen tai sen tarkistamisen jälkeen, sinun täytyy ensin katsoa potilasta, koska monissa tapauksissa oireet voivat hävitä spontaanisti

2. shunt-järjestelmän proksimaalisen osan tarkistaminen. Se voi olla vaikeaa kammioiden pienen koon vuoksi. Yritä asettaa katetri vanhan kanavan polulle; Katetrin pituus voi olla enemmän tai vähemmän riippuvainen preoperatiivisen tutkimuksen tiedoista. Jotkut tekijät suosittelevat toisen ylimääräisen shuntin asentamista poistamatta ensimmäistä

3. Potilaat voivat reagoida myönteisesti johonkin seuraavista toimenpiteistä, koska jopa pieni kammioiden nousu vapauttaa katetrin tuloaukot niiden vieressä olevasta ependymasta (tämä ei ehkä aina ole valittu menetelmä):
A. käytä korkeampaa paineventtiiliä tai
B. ACS: n asennus; (joidenkin tekijöiden mukaan valintamenetelmä). Ensimmäinen kuvaus vuonna 1973

4. Huokoinen dekompressio, joskus TMT: n leikkauksella. Tämä johtaa useimmissa tapauksissa (mutta ei kaikki) ajallisten sarveten (lisääntyneen paineen merkki) laajentumiseen.